SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ FATURALARININ İNCELENMESİNE VE BEDELLERİNİN ÖDENMESİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK

SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ FATURALARININ İNCELENMESİNE VE BEDELLERİNİN ÖDENMESİNE İLİŞKİN USUL VE ESASLAR HAKKINDA YÖNETMELİK BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı; sağlık hizmeti sunucularının sundukları sağlık hizmeti bedeline karşılık olarak Kuruma gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin ödenebilmesi amacıyla; fatura eki belgelerin teslimi, örneklenmesi, incelenmesi, ödenecek tutarın tespiti ve sağlık hizmeti sunucularının değerlendirilmesine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir. Kapsam MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik; Kurum mevzuatı ve tıbbi inceleme iş ve işlemler ile bunları yürüten kişiler, komisyonlar ve sağlık hizmeti sunucularını kapsar. Dayanak MADDE 3 –(1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63 üncü, 73 üncü, 97 nci, 103 üncü ve 107 nci maddeleri ile 16/5/2006 tarihli ve 5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanununun Ek 1 inci maddesine ve 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununun 35 inci maddesine dayanılarak hazırlanmıştır. Tanımlar MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen; a) Eczane: 18/12/1953 tarihli ve 6197 sayılı Eczacılar ve Eczaneler Hakkında Kanun kapsamında serbest faaliyet gösteren ve birinci basamak sağlık kuruluşu olan serbest eczaneleri, b) Fatura: İş, mal veya hizmet alımlarında; işin, malın veya hizmetin özelliğine veya alımın yapıldığı yere göre düzenlenmesi gereken belgelerden; 1) Faturayı, 2) Fatura yerine geçen belgelerden; serbest meslek makbuzunu, gider pusulasını, müstahsil makbuzunu, giriş ve yolcu taşıma biletleri ile Uluslararası Hava Taşıyıcıları Birliği üyesi şirketlerce düzenlenen elektronik yolcu biletlerini ve akaryakıt pompalarına bağlı ödeme kaydedici cihazlara ait satış fişini, 3) Kanunen fatura veya fatura yerine geçen belgeleri düzenlemek zorunda olmayanlardan alınan Harcama Pusulasını, 4) 31/12/2005 tarihli ve 26040 üçüncü mükerrer sayılı Resmî Gazete'de yayımlanan Muhasebe Yetkilisi Mutemetlerinin Görevlendirilmeleri, Yetkileri, Denetimi ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte belirlenen asgari bilgileri taşıyan alındıyı, 5) Yurt dışında yapılan iş ve hizmet alımları ile mal alım bedellerinin ödenmesinde ise, yerel teamüle uygun olarak düzenlenen ve birim amiri veya ilgili mevzuatında belirtilen yetkililerce onaylı tercümeleri ekli fatura veya benzeri belgeleri, c) Fatura eki belge: İlgili mevzuatlarda tanımlanan ödemeye esas olan kanıtlayıcı belgeleri, ç) Fatura dönemi: Her ayın birinci ve son gününü kapsayan dönemi, d) Fatura inceleme birimi: Kurum merkez ve taşra teşkilatı sağlık hizmet sunucuları ödeme servisini, e) Götürü bedel: Sağlık Hizmet Sunucusu tarafından sözleşmenin geçerli olduğu dönemde verilecek sağlık hizmetlerine karşılık Kurumca ödenecek sabit bütçe rakamını, f) Kanun: 5510 sayılı Kanunu, g) Kesinti tutarı: Örnekleme yöntemi ile yapılan incelemelerdeki kesinti oranının, örnekleme oranı dikkate alınarak faturanın tamamına yansıtılması ile bulunan tutarı, ğ) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu, h) MEDULA: Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak faturalama işlemini gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve işletilen elektronik bilgi sistemini, ı) Optisyenlik müessesesi: 22/6/2004 tarihli ve 5193 sayılı Optisyenlik Hakkında Kanun uyarınca optisyenlik ruhsatnamesi ile açılmış müesseseleri, i) Örnekleme yöntemi: Ödemeye esas teşkil eden kanıtlayıcı belgelerden belirlenen oranda belgenin incelemeye alınmasını ve tespit edilen kesinti oranının tüm belgelere teşmil edilmesini, j) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri ile 73 üncü madde kapsamında belirtilen istisnai sağlık hizmetlerini, k) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini, l) Sağlık kurum/kuruluşu: Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan gerçek kişi, kamu ve özel hukuk tüzel kişilerine ait tüm sağlık kurum ve kuruluşunu, m) Satış merkezi/merkez: Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılan; tıbbi cihaz ve malzemelerin dağıtımının, satışının veya kişiye özel üretilip uygulamasının yapıldığı yerleri, n) Reçete Grubu: 1) A grubu reçete: Günübirlik tedavi reçeteleri de dâhil olmak üzere yatan hasta reçetelerini ve sağlık raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçeteleri, 2) B grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olmayan veya içeriğinde herhangi bir raporlu ilaç bulundurmayan ayaktan hasta reçetelerini, 3) C grubu reçete: Kurum mevzuatına göre ayrı fatura edilmesine ilişkin düzenleme olan reçeteler ile sıralı dağıtım sistemine tabi reçeteleri, ifade eder. İKİNCİ BÖLÜM Fatura Eki Belgelerin Teslimi Fatura eki belgelerin teslimi MADDE 5 – (1) Fatura dönemi içinde, sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin düzenlenen fatura eki belgeler, takip eden ayın 1 inci gününden 15 inci gününe (15 inci gün dâhil), 15 inci günün hafta sonu veya resmî tatile rastlaması halinde ise takip eden ilk iş gününe kadarki süre içinde Kurumun ilgili birimine teslim edilmesi halinde teslim edildiği ayın 15 inci günü, bu süre içinde teslim edilmeyen faturalar ise, Kurumun ilgili birimine teslim edildiği ayı takip eden ayın 15 inci günü teslim edilmiş olarak kabul edilir. Kurum gerekli gördüğü durumlarda bu süreleri uzatabilir. Teslim süreleri içinde kalmak şartıyla, fatura eki belgelerin kabulünü yapan fatura inceleme birimleri tarafından iş planına göre sağlık hizmeti sunucularına fatura teslimi için randevu tarihi verilebilir. (2) Sağlık hizmeti sunucusu tarafından, fatura eki belgeler Kurumun resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birime teslim edilir. Kargo veya iadeli taahhütlü posta ile gönderilen belgeler için kargoya veya postaya verildiği tarih, normal posta ile gönderilen belgeler için Kurum kayıtlarına giriş tarihi

esas alınarak işlem görür. Ancak Kurum tarafından fatura teslim tarihi mücbir sebeplerle ertelenebilir. Bu durumda faturaların teslimi için verilen ek süre içerisinde teslim edilen faturalar zamanında teslim edilmiş sayılır. (3) Eczaneler tarafından her ayın 1’i ile 15'i arasında karşılanan kan ürünü ve hemofili reçeteleri takip eden 3 iş günü içinde, her ayın 16’sı ila ay sonu arasında karşılanan reçeteler ise takip eden 3 iş günü içinde olmak üzere ayda iki kere faturalandırılarak Kurumun ilgili taşra teşkilatına teslim edilir. (4) Götürü bedel sözleşmesi yapılan sağlık hizmet sunucusu vereceği sağlık hizmetlerine ait bilgileri Kurumun ilgili mevzuatı çerçevesinde MEDULA sistemine kaydederek, yine anılan mevzuatta yer alan süre ve kurallar çerçevesinde dönem sonlandırması yapar. ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Sağlık Kurum/Kuruluşu Fatura Eki Belgelerin Örneklenmesi ve İncelenmesi Fatura eki belgelerin örneklenmesi MADDE 6 – (1) Genel sağlık sigortası kapsamında yer alan kişilere, finansmanı karşılanan sağlık hizmetlerine ilişkin olarak sağlık kurum/kuruluşu tarafından verilen hizmetlere ait başvuru numaraları; 5502 sayılı Kanunun Ek 1 inci maddesine göre %5 ila %10 oranında genel sonuçlar verecek şekilde basit rastgele yöntem ile örneklenerek incelenir. (2) Örnekleme iptali ancak Kurum bilgi işlem sisteminden kaynaklanan teknik sorun nedeniyle yapılabilir. (3) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurum/kuruluşuna ait fatura eki belgelerin tamamı incelenir. (4) Kurum ihtiyaç duyduğu hallerde fatura eki belgelerin tamamını incelemeye yetkilidir. Fatura eki belgelerin incelenmesi MADDE 7 – (1) Sağlık kurum/kuruluşu tarafından sunulan sağlık hizmetlerine ait fatura eki belgeler, Kurumca görevlendirilen personel ve komisyonlar tarafından ilgili mevzuat ve tıbbi uygunluk yönünden incelenir. İtirazlar MADDE 8 – (1) Sağlık kurum/kuruluşu, incelenen fatura dönemine ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yönündeki kararını, Kurum bilgi işlem sisteminde “incelendi” ibaresinin belirdiği veya tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden bildirir. Üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularında bu süre 10 iş günüdür. (2) İtiraz dilekçesinde gerekçesi belirtilmemiş olan itirazlar değerlendirmeye alınmaz. (3) Sağlık kurum/kuruluşu, incelenen manuel faturalara ait oluşan kesinti tutarı ve gerekçelerine ilişkin kabul ya da itiraz yolundaki kararını, Kurumca incelemenin bittiğine dair yazının sağlık kurum/kuruluşuna tebliğ edildiği tarihi takip eden 5 iş günü içinde Kuruma elden veya faks yoluyla itiraz gerekçeleri ile birlikte bildirir. İtirazların faks ile bildirilmesi halinde, bildirimin aslının elden, iadeli taahhütlü posta ya da kargoya 3 iş günü içerisinde verilerek Kuruma gönderilmesi gerekir. Belirtilen süre içinde itiraz etmeyen sağlık kurum/kuruluşu tarafından kesinti tutarı kabul edilmiş sayılır. (4) İncelenen fatura dönemi ile ilgili olarak Kuruma yapılan itirazlar nihaidir. Sağlık kurum/kuruluşu tarafından, aynı fatura dönemiyle ilgili olarak Kuruma yeniden herhangi bir itirazda bulunulamaz. (5) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurum/kuruluşu tarafından yapılan itirazlar ile sağlık kurum/kuruluşu tarafından Kurum bilgi işlem sistemi kullanılmadan Kuruma manuel fatura edilen sağlık hizmetlerine ait faturalara yapılan itirazlar 5 inci maddenin ikinci fıkrası kapsamında Kurum resmi internet sitesinde duyurulan ilgili birim tarafından değerlendirilerek karara bağlanır. Sağlık kurum/kuruluşu itiraz değerlendirme komisyonu MADDE 9 –(1) Komisyon, sağlık sosyal güvenlik merkez müdürünün görevlendireceği uzman tabip, tabip, diş tabibi veya eczacılar arasından iki personel ile sağlık kurum/kuruluşunun hak ve alacaklarından vazgeçme konusunda yetkilendirilmiş sağlık kurum/kuruluşunda çalışma izin belgesi ile görev yapan bir hekimin katılımı ile üç üyeden oluşur. Sağlık kurum/kuruluşu bünyesinde çalışma izin belgesi ile görev yapan hekimin olmaması halinde sağlık kurum/kuruluşu kanuni temsilcisi Komisyona üye olarak katılır. Sağlık kurum/kuruluşu adına toplantıya katılacak kişinin yetki/görevlendirme belgesi toplantıdan önce Kuruma ibraz edilir. (Değişik cümle:RG-26/10/2021-31640) Komisyon, salt çoğunlukla toplanır, toplantıya katılanların çoğunluğu ile karar alır. (2) Komisyon, inceleme birimleri tarafından yapılan inceleme sonucu oluşan kesinti tutarlarına sağlık kurum/kuruluşu tarafından yapılan itirazları değerlendirmek üzere itirazın Kurum kayıtlarına girdiği tarihi takip eden 5 iş günü içerisinde toplanır. (3) Komisyon tarafından kararlar en fazla 30 iş günü içerisinde ve oy birliği ile alınır. Komisyon tarafından alınan kararlar nihai olup Komisyona veya Kuruma yapılacak itirazlar değerlendirmeye alınmaz. (4) Komisyon tarafından karara bağlanamayan itirazlar ise, gerekçeleri ile birlikte Sağlık Kurum/Kuruluşu İtiraz Değerlendirme Üst Komisyonuna intikal ettirilir. (5) Komisyon, itiraza konu başvuru/takip numaralarına ait fatura eki belgelerle ilgili bilgi ve belgeyi sağlık kurum/kuruluşundan talep etme yetkisine sahiptir. (6) Komisyon, ilgili mevzuata aykırı olarak fatura edildiğini tespit ettiği örneklenmiş diğer takipleri de inceleyebilir, incelenmesini isteyebilir. (7) Komisyon toplantılarına sağlık kurum/kuruluşu yetkilisinin mücbir sebepler hariç olmak üzere katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır, yapılan kesintilere ait itirazlar katılımcılar tarafından değerlendirilerek karara bağlanır. Alınan karar nihai olup karar ile ilgili Kuruma itirazda bulunulamaz. (8) Sağlık sosyal güvenlik merkezlerinde gerektiğinde birden fazla Sağlık Kurum/Kuruluşu İtiraz Değerlendirme Komisyonu kurulabilir. Aynı sağlık kurum/kuruluşuna ait aynı fatura dönemi için birden fazla Sağlık Kurum/Kuruluşu İtiraz Değerlendirme Komisyonu kurulamaz. Sağlık kurumu/kuruluşu itiraz değerlendirme üst komisyonu MADDE 10 – (1) Komisyon, Kurumun merkez ve taşra teşkilatı kadrolarında bulunan, 14/7/1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununda belirtilen sağlık hizmetleri sınıfı personelinden görevlendirilen en az beş üyeden oluşur. Kurum, üçüncü basamak resmi sağlık kurumlarında görevli uzman tabiplerden de üye belirleyebilir. Komisyonun kurulması ve karar alması için üyelerin tamamının bulunması esastır. (2) Komisyon, Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden gelen itirazları değerlendirmek üzere ileti tarihini izleyen 10 iş günü içinde toplanır. Komisyon, itiraza ait Kurum bilgi işlem sistemi üzerinden gönderilen fatura eki belgeleri ilgili mevzuat ve tıbbi uygunluk yönünden incelenir. (3) Komisyon tarafından kararlar en çok 10 iş günü içinde ve salt çoğunluk ile alınır. (4) Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü, Komisyon üyelerini belirleme ve değiştirme yetkisine sahip olup gerektiğinde birden fazla Komisyon kurabilir. (5) Komisyon tarafından alınan kararlar nihai olup Komisyona veya Kuruma yapılacak itirazlar değerlendirmeye alınmaz. (6) Alınan kararlar MEDULA sistemi üzerinden ilgililere bildirilir. DÖRDÜNCÜ BÖLÜM Eczane Fatura Eki Belgelerinin Örneklenmesi ve İncelenmesi Fatura eki belgelerin örneklenmesi MADDE 11 – (1) Eczaneler tarafından karşılanan reçetelerden; a) A grubu reçeteler %10, b) B grubu reçeteler %5,

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.