KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMALARI HAKKINDA 29/09/2016 TARİHLİ VE 2016-21 SAYILI GENELGE
Yükleme tarihi: 29 Eylül 2016 · Belge No: 2016-21 · 2016/21
Belge görünmüyorsa yeni sekmede açın → veya Google görüntüleyici ile açın →
Özet
29/09/2016 tarihli ve 2016/21 sayılı "Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları" Genelgesi, 5510 sayılı Kanuna göre iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarının tüm uygulama usul ve esaslarını on iki ana bölümde düzenleyen master referans genelgedir (bu belge 2017/11'den 2026/13'e kadar çok sayıda değişiklik genelgesinin işlenmiş güncel hâlidir). Birinci bölüm iş kazası (tanım/unsurlar/sayılma halleri, bildirim süresi ve geç/hatalı bildirimin sonuçları) ile meslek hastalığını (tespiti, bildirimi) ve 6331 sayılı İSG Kanununa göre işveren/sağlık hizmet sunucularının bildirim yükümlülüğü ile idari para cezalarını (işyeri büyüklüğü/tehlike sınıfına göre) kapsar. İkinci bölüm iş kazası/meslek hastalığının soruşturulmasını (Kısa Vadeli Sigorta servisi/İş Kazası Tespit Komisyonu/denetim yoluyla tespit, meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti, ölümle sonuçlanan vakalar, kusur oranı tespiti, %10 altı kayıp oranlı dosyalar, birden fazla dosyanın birleştirilmesi) düzenler. Üçüncü bölüm iş kazası/meslek hastalığında sağlanan haklar ve yararlanma şartlarını; Dördüncü bölüm hastalık sigortasını; Beşinci bölüm analık sigortasını (geçici iş göremezlik ödeneği ve emzirme ödeneği yararlanma şartları) ele alır. Altıncı bölüm (Ortak Konular) en kapsamlı bölümdür: istirahat raporu düzenleme usulü (özel muayenehane hekimleri, yurt dışı raporlar, kağıt ortam), SGDP'lilere rapor, geçici iş göremezlik ödeneğinin işveren prim borcuna mahsubu, birden fazla sigortalılık/rapor çakışması, ödenek hesaplama yöntemi ve e-Ödenek sistemi üzerinden ödeme, emzirme ödeneği ödemesi, organ bağışçısı (donör) ödeneği, çalışılmadığına dair bildirim girişi ve buna ilişkin idari para cezası, kağıt ortamında iş göremezlik/çalışabilir belgesi düzenlenmesi, sigortalılığın sona ermesi durumunda vaka türüne göre işlemler ve kısa vadeli sigorta kollarında dikkate alınmayan süreler. Yedinci bölüm sigortalı/işveren/üçüncü kişi sorumluluğu ve rücu işlemlerini (işveren kusuru, üçüncü kişi sorumluluğu, trafik kazası vakaları, adli vaka dosyaları, hukuk servisi alacakları) kapsar. Sekizinci bölüm zamanaşımı ve terkin, Dokuzuncu bölüm fazla/yersiz ödemelerin takip ve tahsili, Onuncu bölüm tarım işçileri/SGDP'liler/iş kaybı tazminatı-kısa çalışma-işsizlik ödeneği alanlar ile topluluk sigortasına tabi olanlar için özel uygulamaları, Onbirinci bölüm hekim yetkilerini, Onikinci bölüm e-Ödenek uygulamalarını düzenler. Eklerde yürürlükten kaldırılan genelge/genel yazı listesi, iş kazası karar tutanağı, iş kazası/meslek hastalığını değerlendiren Kurum Sağlık Kurulları ve bağlı iller listesi, iş kazası/meslek hastalığı dosya kontrol listeleri ve bildirim formu örnekleri yer alır. Genelgenin yüzlerce alt başlık altındaki usul kuralları, hesaplama yöntemleri ve örnekleri kapsamı nedeniyle tek tek özetlenmemiştir.
Belge Metni
I T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü 09.03.2017 Tarihli ve 2017/11 sayılı 10.07.2018 Tarihli ve 2018/26 sayılı 05.10.2018 Tarihli ve 2018/35 sayılı 21.05.2019 Tarihli ve 2019/12 sayılı 23.09.2019 Tarihli ve 2019/20 sayılı 27.04.2021 Tarihli ve 2021/13 sayılı 31.05.2021 Tarihli ve 2021/19 sayılı 14.09.2021 Tarihli ve 2021/31 sayılı 05.02.2025 Tarihli ve 2025/3 sayılı 08.05.2026 Tarihli ve 2026/13 sayılı Genelgeler işlenmiş haliyle KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMALARI 2016/21 SAYILI GENELGE
II Kısa Vadeli Sigortalar Daire Başkanlığı İçindekiler 2016/21 SAYILI GENELGE ......................................................................................................................... I KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMALARI ............................................................................. I KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI İŞLEMLERİ .............................................................................................. 1 1.İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI .......................................................................................................... 1 1.1.İş Kazası ......................................................................................................................................... 1 1.1.1.İş Kazasının Tanımı, Unsurları ve Kapsamı.............................................................................. 1 1.1.2.İş Kazası Sayılma Hal ve Durumları ......................................................................................... 2 1.1.2.1. Sigortalının İşyerinde Bulunduğu Sırada......................................................................... 2 1.1.2.2.Yürütülmekte Olan İş Nedeniyle ..................................................................................... 3 1.1.2.3.İşveren Tarafından Görev İle Başka Bir Yere Gönderilmesi ............................................. 3 1.1.2.4.Emziren Kadın Sigortalının Çocuğuna Süt Vermek İçin Ayrılan Zamanlarda ................... 3 1.1.2.5. İşverence Sağlanan Taşıtla İşin Yapıldığı Yere Gidiş ve Gelişi Sırasında.......................... 4 1.1.3.İş Kazasının Bildirimi ve Bildirim Süresi .................................................................................. 4 1.1.4. 5510 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının İşverenlerce Geç Bildirilmesi veya Bildirimin Yanlış Yapılması.......................................................................................................................................... 7 1.2.Meslek Hastalığı ............................................................................................................................ 7 1.2.1.Kapsam ve Tanımı................................................................................................................... 7 1.2.2.Meslek Hastalığının Tespiti ..................................................................................................... 7 1.2.3. Meslek Hastalığının Bildirimi ve Bildirim Süresi .................................................................... 8 1.2.4.Meslek Hastalığının Geç Bildirilmesi veya Bildirilmemesi ...................................................... 9 1.3.6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalıklarının İşveren ile Sağlık Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirimi ve Uygulanacak İdari Para Cezaları ..................................................................... 9 1.3.1.Genel Açıklamalar................................................................................................................... 9 1.3.2.6331 Sayılı Kanunun Kapsamı ve İstisnaları.......................................................................... 10 1.3.3.6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazasının Bildirim Süresi ........................................................... 11 1.3.4. 6331 Sayılı Kanuna Göre Meslek Hastalığının Bildirim Süresi ............................................. 11 1.3.5. 6331 Sayılı Kanuna Göre İş Kazası ve Meslek Hastalığının Bildirim Şekli............................. 11 1.3.6. 6331 Sayılı Kanuna Göre İdari Para Cezasının Uygulanması................................................ 12 1.3.6.1. İş Kazası ve Meslek Hastalığının İşveren Tarafından Bildirilmemesi Halinde İdari Para Cezası Uygulanması ....................................................................................................................... 13 1.3.6.2. İş Kazası ve Meslek Hastalığının Sağlık Hizmet Sunucuları /Yetkilendirilen Sağlık Hizmet Sunucuları Tarafından Bildirilmemesi Halinde İdari Para Cezası Uygulanması ............................. 14
III 1.3.7. İdari Para Cezası Tutarları .................................................................................................... 14 1.3.8.Çalışan Sayısı ve İşyeri Tehlike Sınıfının Tespiti .................................................................... 15 1.3.8.1.İş Kazası Bildirimleri ....................................................................................................... 15 1.3.8.2.Meslek Hastalığı Bildirimi .............................................................................................. 16 1.3.9.İdari Para Cezalarına Yapılan İtirazlar ................................................................................... 16 2.İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞININ SORUŞTURULMASI .................................................................. 16 2.1.İş Kazası Tespiti ve Soruşturulması .............................................................................................. 16 2.1.1.İş Kazasının Tespiti ................................................................................................................ 16 2.1.1.1.Kısa Vadeli Sigorta Servisince Tespit Yapılması ............................................................. 16 2.1.1.2.İş Kazası Tespit Komisyonunca Tespit Yapılması ........................................................... 17 2.1.1.3.Denetim Vasıtasıyla Tespit Yapılması ............................................................................ 18 2.1.2. Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti ................................................................. 18 2.1.3.Ölümle Sonuçlanan İş Kazaları (Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) . 19 2.1.4. Sigortalılık Bildirimleri Yapılmamış Olanların İş Kazası Geçirmesi ....................................... 20 2.2.Meslek Hastalığının Soruşturulması ............................................................................................ 20 2.2.1.Sigortalının Meslek Hastalığı Şüphesiyle Sosyal Güvenlik Merkezine Başvurması............... 20 2.2.2.İşten Ayrılanların Meslek Hastalığı İddiaları ......................................................................... 21 2.2.3.Meslek Hastalığı Dosyalarının Hazırlanması ve Gönderilmesi.............................................. 21 2.2.4.Meslek Hastalığının Soruşturulması ve Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranının Tespiti ... 22 2.3.Kusur Oranlarının Tespiti ve Denetim ......................................................................................... 23 2.3.1.Kurum Sağlık Kurullarınca %10’un Altında Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranı Tespiti Yapılan Dosyalar ile İlgili İşlemler .................................................................................................. 24 2.3.2.Uzun Süreli İstirahat Gerektiren Vakalar İle Kuruma Büyük Mali Yük Getiren Vakalar........ 28 2.4.Meslekte Kazanma Gücü Kayıp Oranlarının Tespitinde Birden Fazla Dosyasının Birleştirilmesi 28 2.5. İş Kazası ve Meslek Hastalığı Soruşturmalarında Esas Alınacak Denetim Raporları (Değişiklik, 23/09/2019 tarihli ve 2019/20 sayılı Genelge) .................................................................................. 28 3.İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI HALLERİNDE SAĞLANAN HAKLAR VE YARARLANMA ŞARTLARI .... 29 3.1. Sağlanan Haklar .......................................................................................................................... 29 3.2.İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigortasından Yararlanma Şartları............................................. 30 4.HASTALIK SİGORTASI .......................................................................................................................... 30 4.1.Hastalık Halinin Tanımı ve Kapsamı ............................................................................................. 30 4.2.Sağlanan Haklar ve Yararlanma Şartları ...................................................................................... 30 5.ANALIK SİGORTASI .............................................................................................................................. 31 5.1.Analık Halinin Tanımı ................................................................................................................... 31 5.2.Analık Sigortasından Sağlanan Haklar ......................................................................................... 31
IV 5.2.1.Geçici İş Göremezlik Ödeneği ............................................................................................... 31 5.2.2. Analık Sigortasında Geçici İş Göremezlik Ödeneği Yararlanma Şartları (Değişiklik ve Taşıma, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) ................................................................................ 33 5.3.Emzirme Ödeneği ve Yararlanma Şartları (Başlık Değişikliği ve Taşıma, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) ................................................................................................................. 35 6.KISA VADELİ SİGORTA KOLLARINDA ORTAK KONULAR ...................................................................... 37 6.1. Geçici İş Göremezlik Ödeneği Uygulamaları ............................................................................... 37 6.1.1. İstirahat Raporlarında Uygulanacak Usul ve Esaslar ........................................................... 37 6.1.2.Özel Muayenehane Hekimlerinin İstirahat Raporu Düzenlemesi ........................................ 38 6.1.3.Yurtdışında Tedavileri Sonucu İstirahat Raporu Alan Sigortalıların İş Göremezlik Ödeneği Ödeme İşlemleri (Değişiklik, 14/9/2021 tarihli ve 2021/31 sayılı Genelge) .................................. 39 6.1.4. Kağıt Ortamında Düzenlenen Raporlara Yapılacak İşlemler ................................................ 39 6.1.5.Yersiz Düzenlenen İstirahat Raporlarının İstatistik Programından Kontrolü ........................ 39 6.1.6.Sosyal Güvenlik Destek Primine Tabi Olarak Çalışanlara Verilecek İstirahat Raporları ........ 40 6.1.7.Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Sigortalılara Ödenme Usulü ve İstenecek Belgeler ......... 40 6.2.Sigortalara Ödenen Geçici İş Göremezlik Ödeneklerinin İşveren Prim Borçlarına Mahsup Edilmesi ............................................................................................................................................. 41 6.3.Birden Fazla Sigortalılık Statüsünün Çakışması ........................................................................... 41 6.4.Geçici İş Göremezlik Ödeneğine Müstahaklığın Farklı Kapsamlardaki Çalışmalar ile Kazanılması ........................................................................................................................................................... 42 6.5.Birden Fazla İstirahat Raporunun Çakışması ............................................................................... 44 6.6.Geçici İş Göremezlik Ödeneğinin Hesaplanması ......................................................................... 44 6.6.1.Geçici İş Göremezlik Ödeneği Ödemeleri ............................................................................. 52 6.6.2. E-Ödenek Sistemi İçerisindeki Tahsilat/Tediye Ekranları Altında Yer Alan e-Rapor Manuel Ödeme Sisteminden Yapılacak Ödemeler ve Dikkat Edilecek Hususlar ........................................ 53 6.6.3. İş Göremezlik Ödeneği Konusunda Sigortalıların Bilgilendirilmesi ...................................... 54 6.6.4.Emzirme Ödeneği Ödeme İşlemleri...................................................................................... 54 6.6.5.Organ Nakillerinde Organ Bağışında Bulunan (Donör) Sigortalıların Geçici İş Göremezlik Ödenekleri ..................................................................................................................................... 55 6.7.Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi............................................................................................... 55 6.7.1.Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi Hakkında İdari Para Cezası Uygulamaları ...................... 58 6.7.2.Kâğıt Ortamında Düzenlenen Raporlar İçin Çalışılmadığına Dair Bildirim Giriş İşlemleri ..... 60 6.7.3.Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi İle İlgili Diğer Konular .................................................... 60 6.7.4.İlk Defa veya Tekrar İşe Giren Sigortalıya Çalışılmadığına Dair Bildirim Girişi Yapılması ..... 62 6.8.Kağıt Ortamında İş Göremezlik Belgesi ve Çalışabilir Belgesinin Düzenlenmesi İle İlgili Usul ve Esaslar (Değişiklik, 14/9/2021 tarihli ve 2021/31 sayılı Genelge) ..................................................... 63
V 6.9.Geçici İş Göremezlik Ödenekleri ile İlgili İşlemleri Yürütecek Birimin Tespiti ............................. 63 6.10. Sigortalılığın Sona Ermesi (Değişiklik, Ek ve İptal, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) ........................................................................................................................................................... 64 6.10.1.İş Kazası ve Meslek Hastalığı Vaka Türünde (Ek, Yeni Başlık ve Bölüm, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) ..................................................................................................................... 65 6.10.2.Hastalık ve Analık Vaka Türünde (Ek, Yeni Başlık ve Bölüm, 10/7/2018 tarihli ve 2018/26 sayılı Genelge) ................................................................................................................................... 66 6.11. Kısa Vadeli Sigorta Kollarında Dikkate Alınmayan Süreler ....................................................... 67 7. SİGORTALILAR, İŞVEREN VE ÜÇÜNCÜ KİŞİLERİN SORUMLULUĞU KONUSUNDA ORTAK KONULAR . 68 7.1. Rücuya Esas Hazırlık İşlemlerini Yapacak Servisler ..................................................................... 68 7.2. İş Kazası, Meslek Hastalığı ve Hastalık Vakalarında Rücu İşlemleri ............................................ 69 7.2.1. İşverenin Sorumluluğu......................................................................................................... 69 7.2.2.Üçüncü Kişilerin Sorumluluğu .............................................................................................. 71 7.3.Trafik Kazası Vakalarında Rücu İşlemleri ..................................................................................... 73 7.3.1.Hastalık Sigortası Kapsamında Ödenen Geçici İş Göremezlik Ödenekleri ............................ 73 7.3.2.Trafikte Meydana Gelen İş Kazası Kapsamında Ödenen Geçici İş Göremezlik Ödenekleri .. 76 7.4.Sigortalıdan Kaynaklanan Sebeplerle Tedavi Süresinin Uzaması ve İş Göremezliğinin Artmasında Sigortalının Sorumluluğu ................................................................................................................... 76 7.5. Adli Vaka Dosyaları Hakkında Yapılacak İşlemler ....................................................................... 78 7.6. Hukuk Servislerine İntikal Eden Alacaklarda Rücu İşlemleri ....................................................... 79 8.KURUM ALACAKLARINDA ZAMANAŞIMI VE TERKİN İŞLEMLERİ ......................................................... 79 8.1.Kurum Alacaklarında Zamanaşımı ............................................................................................... 79 8.2.Kısa Vadeli Sigorta Kollarından Sağlanan Yardımlarda Zamanaşımı ve Hakkın Düşmesi ............ 79 8.3.5510 Sayılı Kanunun Geçici 63 Üncü Maddesine Göre 4/1-(b) Sigortalılarına Kısa Vadeli Sigorta Kollarından Sağlanan Haklar .............................................................................................................. 80 9.FAZLA VE YERSİZ ÖDEMELERİN TAKİBİ, TAHSİLİ ................................................................................. 80 10.TARIM İŞÇİLERİ, SOSYAL GÜVENLİK DESTEK PRİMİNE TABİ OLARAK ÇALIŞANLAR, İŞ KAYBI TAZMİNATI ALANLAR, İŞSİZLİK ÖDENEĞİ ALANLAR İLE TOPLULUK SİGORTASINA TABİ OLANLAR İÇİN KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMASI ...................................................................................... 81 10.1.2925 Sayılı Tarım İşçileri Sosyal Sigortalar Kanununa Tabi Sigortalılar ..................................... 81 10.2.Sosyal Güvenlik Destek Primine Tabi Olarak Çalışanlar Hakkında Düzenlenen Sağlık Raporları İle İlgili Uygulamalar .......................................................................................................................... 81 10.3.İş Kaybı Tazminatı Alanlar.......................................................................................................... 81 10.4.Kısa Çalışma Ödeneği Alanlar .................................................................................................... 82 10.5. İşsizlik Ödeneği Alanlar ............................................................................................................. 82 11. HEKİM YETKİLERİ ............................................................................................................................. 82
Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.