KISA VADELİ SİGORTA KOLLARI UYGULAMALARI HAKKINDA 29/09/2016 TARİHLİ VE 2016-21 SAYILI GENELGE

Özet

29/09/2016 tarihli ve 2016/21 sayılı "Kısa Vadeli Sigorta Kolları Uygulamaları" Genelgesi, 5510 sayılı Kanuna göre iş kazası, meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortalarının uygulama usul ve esaslarını on iki ana bölümde düzenleyen temel genelgedir (bu belge 2017/11'den 2026/13'e kadar çok sayıda değişiklik genelgesinin işlenmiş güncel hâlidir). Birinci bölüm iş kazası (tanım/unsurlar/sayılma halleri, bildirim süresi ve geç/hatalı bildirimin sonuçları) ile meslek hastalığını (tespiti, bildirimi) ve 6331 sayılı İSG Kanununa göre işveren/sağlık hizmet sunucularının bildirim yükümlülüğü ile idari para cezalarını (işyeri büyüklüğü/tehlike sınıfına göre) kapsar.

İkinci bölüm iş kazası/meslek hastalığının soruşturulmasını (Kısa Vadeli Sigorta servisi/İş Kazası Tespit Komisyonu/denetim yoluyla tespit, meslekte kazanma gücü kayıp oranı tespiti, ölümle sonuçlanan vakalar, kusur oranı tespiti, %10 altı kayıp oranlı dosyalar, birden fazla dosyanın birleştirilmesi) düzenler. Üçüncü bölüm iş kazası/meslek hastalığında sağlanan haklar ve yararlanma şartlarını; Dördüncü bölüm hastalık sigortasını; Beşinci bölüm analık sigortasını (geçici iş göremezlik ödeneği ve emzirme ödeneği yararlanma şartları) ele alır.

Altıncı bölüm (Ortak Konular) en kapsamlı bölümdür: istirahat raporu düzenleme usulü (özel muayenehane hekimleri, yurt dışı raporlar, kağıt ortam), SGDP'lilere rapor, geçici iş göremezlik ödeneğinin işveren prim borcuna mahsubu, birden fazla sigortalılık/rapor çakışması, ödenek hesaplama yöntemi ve e-Ödenek sistemi üzerinden ödeme, emzirme ödeneği ödemesi, organ bağışçısı (donör) ödeneği, çalışılmadığına dair bildirim girişi ve buna ilişkin idari para cezası, kağıt ortamında iş göremezlik/çalışabilir belgesi düzenlenmesi, sigortalılığın sona ermesi durumunda vaka türüne göre işlemler ve kısa vadeli sigorta kollarında dikkate alınmayan süreler.

Yedinci bölüm sigortalı/işveren/üçüncü kişi sorumluluğu ve rücu işlemlerini (işveren kusuru, üçüncü kişi sorumluluğu, trafik kazası vakaları, adli vaka dosyaları, hukuk servisi alacakları) kapsar. Sekizinci bölüm zamanaşımı ve terkin, Dokuzuncu bölüm fazla/yersiz ödemelerin takip ve tahsili, Onuncu bölüm tarım işçileri/SGDP'liler/iş kaybı tazminatı-kısa çalışma-işsizlik ödeneği alanlar ile topluluk sigortasına tabi olanlar için özel uygulamaları, Onbirinci bölüm hekim yetkilerini, Onikinci bölüm e-Ödenek uygulamalarını düzenler. Eklerde yürürlükten kaldırılan genelge/genel yazı listesi, iş kazası karar tutanağı, iş kazası/meslek hastalığını değerlendiren Kurum Sağlık Kurulları ve bağlı iller listesi, iş kazası/meslek hastalığı dosya kontrol listeleri ve bildirim formu örnekleri yer alır.

Uygulamada en çok merak edilen kurallar bu genelgede şöyle açıklanır: işveren, iş kazasını kolluk kuvvetlerine derhal, SGK'ya ise en geç kazadan sonraki üç iş günü içinde bildirir. Hastalık nedeniyle geçici iş göremezlik ödeneği (rapor parası) alınabilmesi için raporun başladığı tarihten önceki bir yıl içinde en az 90 gün kısa vadeli sigorta primi bildirilmiş olması gerekir ve ödenek iş göremezliğin üçüncü gününden itibaren verilir; iş kazası ve meslek hastalığında ise prim günü şartı aranmaz, ödenek ilk günden başlar. Ödenek, günlük kazancın yatarak tedavide yarısı, ayakta tedavide üçte ikisi üzerinden hesaplanır.

Rapor parasının kaç gün ve ne kadar ödeneceğini hesaplamak için sitedeki Rapor/İş Göremezlik Parası Hesabı aracını; başvuru adımları için Nasıl Yaparım bölümündeki "Rapor Parası Nasıl Alınır?", "Analık Raporu Parası Nasıl Alınır?" ve "İş Kazası Raporu Parası Nasıl Alınır?" rehberlerini kullanabilirsiniz.