GENEL SAĞLIK SİGORTASI TESCİL, PRİM VE MÜSTEHAKLIK İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ

Resmi Gazete Tarihi: 18.04.2014 Resmi Gazete Sayısı: 28976 GENEL SAĞLIK SİGORTASI TESCİL, PRİM VE MÜSTEHAKLIK İŞLEMLERİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel İlkeler Amaç MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, genel sağlık sigortası tescil, prim ve müstehaklık işlemlerine ilişkin usul ve esasları düzenlemektir. Kapsam MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik; genel sağlık sigortasından yararlandırılacak kişileri, işverenleri, sağlık hizmeti sunucularını, gerçek kişileri, her türlü kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini kapsar. Dayanak MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 61 inci maddesi ile 107 nci maddesi hükümlerine dayanılarak hazırlanmıştır. Tanımlar MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen; a) Asgari ücret: 22/5/2003 tarihli ve 4857 sayılı İş Kanununun 39 uncu maddesi gereği Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca Asgari Ücret Tespit Komisyonu aracılığı ile işçiler için belirlenen bir aylık brüt ücreti, b) Aylık: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile vazife malullüğü hâlinde yapılan sürekli ödemeyi, c) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını, ç) (Değişik cümle:RG-10/11/2017-30236) Bakmakla yükümlü olduğu kişi: 5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentleri ile yedinci, sekizinci, on ikinci, on üçüncü ve on dördüncü fıkraları ile ek 13 üncü maddesi dışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan; 1) Eşini, 2) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını, 3) Geçimi genel sağlık sigortalısı tarafından sağlanan, 28/12/2011 tarihli ve 28156 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Gelir Tespiti, Tescil ve İzleme Sürecine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik uyarınca yapılan gelir testi sonucunda 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi ve (Ek ibare:RG-10/11/2017- 30236) başvuru tarihinde veya daha önceki bir tarihte aynı fıkranın (g) bendi kapsamında olup da aile içinde fert başına düşen gelir miktarı asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babasını, d) Fatura: Sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri, e) Gelir: İş kazası veya meslek hastalığı hâlinde sigortalıya veya sigortalının ölümü hâlinde hak sahiplerine yapılan sürekli ödemeyi, f) Genel Müdürlük: Sigorta Primleri Genel Müdürlüğünü, g) Genel sağlık sigortalısı: 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişileri, ğ) Genel sağlık sigortası: Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı,

h) Genel sağlık sigortası primi: Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için prim ödeme yükümlüsü tarafından ödenecek olan ve prime esas kazanç üzerinden 5510 sayılı Kanunda belirtilen oranlarda belirlenen tutarı, ı) Hizmet akdi: 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tanımlanan hizmet akdini ve iş mevzuatında tanımlanan iş sözleşmesini veya hizmet akdini, i) İsteğe bağlı sigorta: Kişilerin isteğe bağlı olarak prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarını sağlayan sigorta kolunu, j) İşveren: 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine göre sigortalı sayılan kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel kişiler ile tüzel kişiliği olmayan kurum ve kuruluşları, k) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teşebbüsleri ile bunların bağlı idare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ve yukarıda belirtilenlerin ödenmiş sermayesinin % 50’sinden fazlasına sahip oldukları ortaklık ve işletmelerden Türk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla özel kanunlarına göre personel çalıştıran diğer kamu kurumlarını, l) Kanun: 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu, m) Kısa vadeli sigorta kolları: İş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası kollarını, n) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu, o) Kurum sağlık kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma hâlini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurulları, ö) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri, p) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini, r) Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kolları bakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi gereken kişiyi, s) Sosyal sigortalar: Kanunda tanımlanan kısa ve uzun vadeli sigorta kollarını, ş) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler: 30/3/2013 tarihli ve 28603 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Özürlülük Ölçütü, Sınıflandırılması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır özürlü olduğu özürlü sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen kişileri, t) Uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız kişi: İçişleri Bakanlığı tarafından başvuru sahibi, mülteci, ikincil koruma veya şartlı mülteci statüsü sahibi veya vatansız olarak tanınan kişileri, u) Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri: Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerini, ü) Uzun vadeli sigorta kolları: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortası kollarını, v) Ücret: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentleri kapsamında sigortalı sayılanlara saatlik, günlük, haftalık, aylık veya yıllık olarak para ile ödenen ve süreklilik niteliği taşıyan brüt tutarı, y) Vazife malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tarif edilen vazife ve/veya harp malullüğü hâllerini, z) Yerleşim yeri: Belediye/büyükşehir belediye mücavir alanını, ifade eder. Genel ilkeler MADDE 5 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişilerin, talebe istinaden genel sağlık sigortalısı olacakları hüküm altına alınanlar hariç olmak üzere, genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Genel sağlık sigortası hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.

(2) Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. (3) Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, bu Yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması Kurum için bir yükümlülüktür. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz. (4) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentlerinde sayılanlar için düzenlenecek istirahat raporlarında 12/5/2010 tarihli ve 27579 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Sosyal Sigorta İşlemleri Yönetmeliği hükümleri, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinde sayılanlar için düzenlenecek istirahat raporlarında ise, 23/7/1965 tarihli ve 657 sayılı Devlet Memurları Kanununun 105 inci maddesi ve 22/8/2011 tarihli ve 2226 sayılı Bakanlar Kurulu Kararı ile yürürlüğe konulan 29/10/2011 tarihli ve 28099 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Devlet Memurlarına Verilecek Hastalık Raporları ile Hastalık ve Refakat İznine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik hükümleri uygulanır. İKİNCİ BÖLÜM Kapsamdaki Kişiler, Tescil ve Sona Erme Genel sağlık sigortalısı sayılanlar MADDE 6 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinin ilgili fıkralarında belirtilen kişiler, genel sağlık sigortalısı sayılır. Kanunun başka maddeleri ile diğer kanunlar gereğince genel sağlık sigortalısı olacağı belirtilenler 60 ıncı maddenin atıf yapılan ilgili fıkraları kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (2) Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi dışında diğer fıkra ya da bentlere göre genel sağlık sigortalısı veya Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı bendi (Ek ibare:RG-10/11/2017-30236)(4) ile üçüncü fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında olmayanlar, Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (3) Kamu idaresine ait işyerlerinde çalıştırılan sigortalılardan iş sözleşmesi askıda kalanlar, iş sözleşmesinin askıda kaldığı süre içinde genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (4) Kanunun geçici 13 üncü maddesine göre 24/11/1994 tarihli ve 4046 sayılı Özelleştirme Uygulamaları Hakkında Kanunun 21 inci maddesi kapsamında iş kaybı tazminatı alanlar, genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (5) Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) ve (e) bentlerinde sayılanlardan genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında olmayanlar genel sağlık sigortalısı sayılır. Ayrıca, bu kapsamda sayılanlardan genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi kapsamında oldukları halde çeşitli nedenlerle sağlık müstehaklığı onayı verilemeyen kişiler hakkında da bu bent hükümleri uygulanır. (6) Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (g) bendinde sayılanlar genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (7) Kanunun 37 nci maddesi gereğince evlenme ödeneği alan kız çocuklarından; gelir/aylıklarının kesildiği tarihten itibaren iki yıllık süre içinde eşlerinden boşanan, dul kalan veya yeniden hak sahibi olanlar, iki yıllık sürenin sonuna kadar Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (f) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (8) Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının; (a), (b), (c), (f), (g), (k) ve (m) bentlerinde sayılanlar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi değil iseler bu maddenin birinci fıkrasına göre genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Ayrıca, Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının (ı) bendine göre kamu idareleri ve Kanunun ek 5 inci maddesi kapsamında çalışanlar hariç olmak üzere, tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz işlerde çalışanlar ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan; tarımsal faaliyette bulunan ve yıllık tarımsal faaliyet gelirlerinden, bu faaliyete ilişkin masraflar düşüldükten sonra kalan tutarın aylık ortalamasının, Kanunun geçici 16 ncı maddesi hükmü göz önünde bulundurularak prime esas günlük kazanç alt sınırının otuz katından az olduğunu belgeleyenler ile tarımda kendi adına ve hesabına bağımsız çalışanlardan 65 yaşını dolduran

ve sigortalılıklarının durdurulması yönünde talepte bulunanlar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi değil iseler bu maddenin birinci fıkrasına göre genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (9) Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının; a) (a) bendi kapsamındaki sigortalıların 4857 sayılı Kanunun 56 ncı ve 74 üncü maddeleri ile diğer iş kanunlarında ücretsiz izinli sayılan süreler haricinde ayrıca bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde, b) (c) bendi kapsamında; Kanunun geçici 4 üncü maddesine göre sigortalı olanların herhangi bir süre şartı aranmaksızın aylıksız izinli oldukları sürelerde, ilk defa Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sayılanlardan ise ilgili kanunları gereğince aylıksız izine ayrılanların en fazla bir yıllık aylıksız izin sürelerinde, c) (c) bendi kapsamında askerlik görevi nedeniyle kurumlarından aylıksız izinli sayılanlardan bakmakla yükümlü olduğu kişisi bulunanların, yedek subay okulu öğrencilik süreleri de dahil olmak üzere aylıksız izinli oldukları sürelerde, genel sağlık sigortalılıkları devam eder. (10) Genel sağlık sigortalısı olmamakla beraber, ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşme hükümleri gereğince, akit ülkelerden sağlık yardım hakkını kazanmış sigortalılar, gelir ve aylık sahipleri ile bunların bakmakla yükümlü oldukları aile bireyleri, Türkiye’de geçici veya daimi olarak bulundukları sırada genel sağlık sigortalısı gibi akit ülke adına sağlık yardımlarından yararlanma hakkına sahiptirler. (11) (Değişik:RG-10/11/2017-30236) Genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişiler, talep etmeleri halinde talep tarihini takip eden gün itibarıyla gelir testi başvuru şartı aranmaksızın Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Bu kişilerin daha sonra gelir testi yaptırmaları halinde genel sağlık sigortalılıkları gelir durumlarına göre güncellenir. (12) 29/5/2009 tarihli ve 5901 sayılı Türk Vatandaşlığı Kanununun 28 inci maddesine göre çıkma izni almak suretiyle Türk vatandaşlığından çıkanlar bir yıllık kesintisiz ikamet etme izni aranmaksızın talepleri halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (Ek cümle:RG-10/11/2017-30236)(1) Bu kişilerden öğrenciliği devam edenler talep etmeleri halinde Kanunun 60 ıncı maddesinin yedinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı olurlar. (13) 18 yaşından küçük evli kişiler, 8/12/2001 tarihli ve 4721 sayılı Medeni Kanuna göre reşit sayılacaklarından Kanunda yer alan 18 yaş altı çocuklara ilişkin hükümler bunlar için uygulanmaz. Bu kişiler, 60 ıncı maddenin durumlarına uygun diğer hükümleri kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (14) 18 yaşından küçük olmakla birlikte; a) Anne veya babasının adres bilgileri bulunamaması gibi nedenlerle genel sağlık sigortası tescil işlemleri yapılamayanlar, b) Genel sağlık sigortalısı olmayan ve ana ve/veya babası olmasına karşın genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi statüsünde olmayanlar, 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (15) Kanunun 45 inci maddesinin birinci fıkrası kapsamında sayılan kişiler, genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (16) 5335 sayılı Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanunun 30 uncu maddesinin ikinci fıkrası kapsamındaki kurum ve kuruluşlarda Yönetim Kurulu Üyeliğine seçilen veya atananlardan 5510 sayılı Kanunun 9 uncu maddesi ve 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanununun 40 ıncı maddesi hükmü gereğince 65 yaşını doldurmaları sebebiyle sigortalı sayılmayanlar ile 65 yaşını doldurdukları tarihi takip eden aybaşı itibarıyla sigortalılıkları sona erenler, yönetim kurulunda görev yaptıkları kamu idarelerince genel sağlık sigortası primleri ödenmek suretiyle Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (g) bendi üzerinden genel sağlık sigortalısı sayılırlar. (17) 5434 sayılı Kanunun mülga 12 nci maddesinin (II) işaretli fıkrasının son paragrafı, mülga ek 76, mülga geçici 192 ve mülga geçici 218 inci maddeleri uyarınca Kurumumuzla ilgisi kurulan ve 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı olan iştirakçiler genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.