GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ

Özet

18/4/2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan bu Yönetmelik, 5510 sayılı Kanunun 107. maddesine dayanılarak genel sağlık sigortası (GSS) kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin, yol/gündelik/refakatçi giderlerinin, katılım paylarının, yurt dışı tedavinin, ödeme işlemlerinin, rücu ve denetim yetkisinin usul ve esaslarını 55 madde ve 1 geçici maddede, on bölüm halinde düzenler (18/9/2008 tarihli eski GSS İşlemleri Yönetmeliğinin uygulama kısmının yerini alır). Birinci Bölüm (Madde 1-5) amaç, kapsam, dayanak, tanımlar (fatura, fatura dönemi/teslim süresi, katılım payı, ortez/protez, otelcilik hizmeti, ödeme dönemi, Ödeme Komisyonu, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, sağlık kurulu/uzman hekim raporu, yerleşim yeri vb.) ve genel ilkeleri (GSS zorunluluğu, prim tutarına göre hizmet farklılaştırılamaması) düzenler. İkinci Bölüm (Madde 6), Kurumun sağlık kartı düzenleyebilmesini öngörür. Üçüncü Bölüm (Madde 7-16), finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin amaç ve kapsamını, ilaç/tıbbi malzeme temin esaslarını (yatan hastada kurumca, ayaktan tedavide sözleşmeli eczanelerden; TİTUBB kayıt şartı; harp/vazife malulleri için sınırsız ortez-protez), yardımcı üreme yöntemi (IVF) tedavisinin şartlarını (23-39 yaş, 5 yıl/900 gün GSS, üç yıl OI/IUI'den sonuç alınamama vb.), finansmanı sağlanmayan hizmetleri (estetik, ruhsatsız/tıbbi kabul edilmeyen hizmetler), ilgili komisyonları ve yol/gündelik/refakatçi giderlerinin (sevk şartları, mutat taşıt, cenaze nakli, kontrol muayeneleri, organ/doku nakli) ödenme kurallarını ayrıntılı düzenler. Dördüncü Bölüm (Madde 17-29), katılım paylarını (muayenede 2 TL, dış protez-ortezde %10/%20, ayaktan ilaçta %10/%20 + kutu başı 1-3 TL, yatarak tedavide %1'e kadar, üreme yöntemlerinde ilk denemede %30), katılım payı tahsili/iadesini (düşük gelirliler, vatansız/sığınmacılara SYDV üzerinden iade), katılım payı alınmayacak halleri (iş kazası/meslek hastalığı, afet/savaş, kronik hastalıklar, organ nakli, harp/vazife malulleri, şeref/vatani hizmet/2330 sayılı Kanun aylığı alanlar, askeri/polis öğrencileri vb.), hizmet basamakları ve sevk zincirini, kimlik tespiti zorunluluğunu, acil hal ve istisnai sağlık hizmeti tanımlarını, sözleşmeli kurumların alabileceği ilave ücret tavanlarını (kamu dışı kurumlarda Bakanlar Kurulu tavanı, kamu kurumlarında sadece otelcilik/istisnai hizmet ve öğretim üyesi muayenesi) düzenler. Beşinci Bölüm (Madde 30-33), yurt dışına geçici/sürekli görevle gönderilenlerin, göreve bağlı olmaksızın yurt dışında bulunanların ve Türkiye'de tedavisi mümkün olmayıp yurt dışına sevk edilenlerin sağlık giderlerinin (KKTC'ye özel hükümler, sosyal güvenlik sözleşmesi öncelikli uygulama, sağlık kurulu raporu ile 6 aya kadar süre, avans ve tercüme usulleri) nasıl karşılanacağını düzenler. Altıncı Bölüm (Madde 34-37), hizmet bedellerinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenmesini, sözleşmeli kurum faturalarının örnekleme yöntemiyle incelenmesini (60 gün içinde avans, 3 ay içinde inceleme), sözleşmesiz kurum faturalarının acil hal istisnasıyla ödenmesini düzenler. Yedinci Bölüm (Madde 38-41), işverenin iş kazası/meslek hastalığında rücu sorumluluğunu, sağlık raporu olmaksızın çalıştırmada rücuyu, üçüncü kişilere rücuu ve yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenler. Sekizinci Bölüm (Madde 42-44), Kurumun sağlık hizmeti sunucuları üzerindeki denetim/kontrol yetkisini, sahte faturalama/kapsam dışı hizmeti kapsam içi gösterme gibi fiillerde uygulanacak idari yaptırım ve sözleşme feshini düzenler. Dokuzuncu Bölüm (Madde 45-53), Sağlık Uygulama Tebliğinin kapsamını, afet/savaş halinde finansmanın sürmesini, sağlık hizmeti sunucusu seçme serbestisini, kayıt/bildirim zorunluluğu ve veri gizliliğini, Kurum alacaklarının devir/temlik edilemezliğini ve on yıllık zamanaşımını, genel sağlık sigortalısı alacaklarının iki/beş yıllık zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerini, yaş tashihinin tescilden sonra dikkate alınmayacağını düzenler. Onuncu Bölüm (Geçici Madde 1, Madde 54-55), geçiş dönemi uygulamalarını (elektronik altyapı kuruluncaya kadar mevcut usullerin sürmesi, aile hekimi sevkinde 3 yıl %50 indirimli katılım payı), Yönetmeliğin yürürlük tarihlerini (32-33. maddeler 1/1/2014'ten geçerli) ve SGK Başkanınca yürütüleceğini hükme bağlar.