GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ

Yükleme tarihi: 18 Nisan 2014

Resmi Gazete: 18.04.2014

Belge görünmüyorsa yeni sekmede açın → veya Google görüntüleyici ile açın →

Özet

18/4/2014 tarihli ve 28976 sayılı Resmî Gazetede yayımlanan bu Yönetmelik, 5510 sayılı Kanunun 107. maddesine dayanılarak genel sağlık sigortası (GSS) kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin, yol/gündelik/refakatçi giderlerinin, katılım paylarının, yurt dışı tedavinin, ödeme işlemlerinin, rücu ve denetim yetkisinin usul ve esaslarını 55 madde ve 1 geçici maddede, on bölüm halinde düzenler (18/9/2008 tarihli eski GSS İşlemleri Yönetmeliğinin uygulama kısmının yerini alır). Birinci Bölüm (Madde 1-5) amaç, kapsam, dayanak, tanımlar (fatura, fatura dönemi/teslim süresi, katılım payı, ortez/protez, otelcilik hizmeti, ödeme dönemi, Ödeme Komisyonu, Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, sağlık kurulu/uzman hekim raporu, yerleşim yeri vb.) ve genel ilkeleri (GSS zorunluluğu, prim tutarına göre hizmet farklılaştırılamaması) düzenler. İkinci Bölüm (Madde 6), Kurumun sağlık kartı düzenleyebilmesini öngörür. Üçüncü Bölüm (Madde 7-16), finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin amaç ve kapsamını, ilaç/tıbbi malzeme temin esaslarını (yatan hastada kurumca, ayaktan tedavide sözleşmeli eczanelerden; TİTUBB kayıt şartı; harp/vazife malulleri için sınırsız ortez-protez), yardımcı üreme yöntemi (IVF) tedavisinin şartlarını (23-39 yaş, 5 yıl/900 gün GSS, üç yıl OI/IUI'den sonuç alınamama vb.), finansmanı sağlanmayan hizmetleri (estetik, ruhsatsız/tıbbi kabul edilmeyen hizmetler), ilgili komisyonları ve yol/gündelik/refakatçi giderlerinin (sevk şartları, mutat taşıt, cenaze nakli, kontrol muayeneleri, organ/doku nakli) ödenme kurallarını ayrıntılı düzenler. Dördüncü Bölüm (Madde 17-29), katılım paylarını (muayenede 2 TL, dış protez-ortezde %10/%20, ayaktan ilaçta %10/%20 + kutu başı 1-3 TL, yatarak tedavide %1'e kadar, üreme yöntemlerinde ilk denemede %30), katılım payı tahsili/iadesini (düşük gelirliler, vatansız/sığınmacılara SYDV üzerinden iade), katılım payı alınmayacak halleri (iş kazası/meslek hastalığı, afet/savaş, kronik hastalıklar, organ nakli, harp/vazife malulleri, şeref/vatani hizmet/2330 sayılı Kanun aylığı alanlar, askeri/polis öğrencileri vb.), hizmet basamakları ve sevk zincirini, kimlik tespiti zorunluluğunu, acil hal ve istisnai sağlık hizmeti tanımlarını, sözleşmeli kurumların alabileceği ilave ücret tavanlarını (kamu dışı kurumlarda Bakanlar Kurulu tavanı, kamu kurumlarında sadece otelcilik/istisnai hizmet ve öğretim üyesi muayenesi) düzenler. Beşinci Bölüm (Madde 30-33), yurt dışına geçici/sürekli görevle gönderilenlerin, göreve bağlı olmaksızın yurt dışında bulunanların ve Türkiye'de tedavisi mümkün olmayıp yurt dışına sevk edilenlerin sağlık giderlerinin (KKTC'ye özel hükümler, sosyal güvenlik sözleşmesi öncelikli uygulama, sağlık kurulu raporu ile 6 aya kadar süre, avans ve tercüme usulleri) nasıl karşılanacağını düzenler. Altıncı Bölüm (Madde 34-37), hizmet bedellerinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirlenmesini, sözleşmeli kurum faturalarının örnekleme yöntemiyle incelenmesini (60 gün içinde avans, 3 ay içinde inceleme), sözleşmesiz kurum faturalarının acil hal istisnasıyla ödenmesini düzenler. Yedinci Bölüm (Madde 38-41), işverenin iş kazası/meslek hastalığında rücu sorumluluğunu, sağlık raporu olmaksızın çalıştırmada rücuyu, üçüncü kişilere rücuu ve yersiz ödemelerin geri alınmasını düzenler. Sekizinci Bölüm (Madde 42-44), Kurumun sağlık hizmeti sunucuları üzerindeki denetim/kontrol yetkisini, sahte faturalama/kapsam dışı hizmeti kapsam içi gösterme gibi fiillerde uygulanacak idari yaptırım ve sözleşme feshini düzenler. Dokuzuncu Bölüm (Madde 45-53), Sağlık Uygulama Tebliğinin kapsamını, afet/savaş halinde finansmanın sürmesini, sağlık hizmeti sunucusu seçme serbestisini, kayıt/bildirim zorunluluğu ve veri gizliliğini, Kurum alacaklarının devir/temlik edilemezliğini ve on yıllık zamanaşımını, genel sağlık sigortalısı alacaklarının iki/beş yıllık zamanaşımı ve hak düşürücü sürelerini, yaş tashihinin tescilden sonra dikkate alınmayacağını düzenler. Onuncu Bölüm (Geçici Madde 1, Madde 54-55), geçiş dönemi uygulamalarını (elektronik altyapı kuruluncaya kadar mevcut usullerin sürmesi, aile hekimi sevkinde 3 yıl %50 indirimli katılım payı), Yönetmeliğin yürürlük tarihlerini (32-33. maddeler 1/1/2014'ten geçerli) ve SGK Başkanınca yürütüleceğini hükme bağlar. Doküman çok sayıda ayrıntılı alt bent içerdiğinden madde bazında temsili düzenlemeler özetlenmiş, her alt bendin tamamı tek tek aktarılmamıştır.

Belge Metni

GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel İlkeler

Amaç

MADDE 1 – (1) Bu Yönetmeliğin amacı, 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun genel sağlık sigortası uygulamalarına ilişkin usul ve esaslarını düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2 – (1) Bu Yönetmelik; genel sağlık sigortasından yararlandırılacak kişileri, işverenleri, sağlık hizmeti sunucularını, gerçek kişileri, her türlü kamu ve özel hukuk tüzel kişileri ile bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini kapsar.

Dayanak

MADDE 3 – (1) Bu Yönetmelik, 5510 sayılı Kanunun 107 nci maddesi hükmüne dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

MADDE 4 – (1) Bu Yönetmelikte geçen;

a) Aile hekimi: Sağlık Bakanlığı tarafından aile hekimi olarak yetkilendirilen ve/veya Kurum ile sözleşme yapmış hekimleri,

b) Asgari ücret: 22/5/2003 tarihli ve 4857 sayılı İş Kanununun 39 uncu maddesi gereği Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığınca Asgari Ücret Tespit Komisyonu aracılığı ile işçiler için belirlenen bir aylık brüt ücreti,

c) Ayakta tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucularında yatırılmaksızın ayakta sağlanan sağlık hizmetlerini,

ç) Aylık: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile vazife malullüğü hâlinde yapılan sürekli ödemeyi,

d) Bakanlık: Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığını,

e) Bakmakla yükümlü olduğu kişi: 5510 sayılı Kanunun 5 inci maddesinin birinci fıkrasının (b) bendi ile 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentleri ile yedinci ve sekizinci fıkraları dışında kalan genel sağlık sigortalısının, sigortalı sayılmayan veya isteğe bağlı sigortalı olmayan, kendi sigortalılığı nedeniyle gelir veya aylık bağlanmamış olan;

1) Eşini,

2) 18 yaşını, lise ve dengi öğrenim veya 5/6/1986 tarihli ve 3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çıraklık ve çıraklık eğitimi ile işletmelerde meslekî eğitim görmesi hâlinde 20 yaşını, yüksek öğrenim görmesi hâlinde 25 yaşını doldurmamış ve evli olmayan çocukları ile yaşına bakılmaksızın bu Kanuna göre malul olduğu tespit edilen evli olmayan çocuklarını,

3) Geçimi genel sağlık sigortalısı tarafından sağlanan, Genel Sağlık Sigortası Kapsamında Gelir Tespiti, Tescil ve İzleme Sürecine İlişkin Usul ve Esaslar Hakkında Yönetmelik uyarınca yapılan gelir testi sonucunda 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (c) bendinin 1 numaralı alt bendi ve aynı fıkranın (g) bendi kapsamında olup da aile içinde fert başına düşen gelir miktarı asgari ücrete kadar olduğu tespit edilen ve diğer çocuklarından sağlık yardımı almayan ana ve babasını,

f) Fatura: Sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti sonucunda, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri,

g) Fatura dönemi: Her ayın birinci ve son gününü kapsayan dönemi,

ğ) Fatura teslim süresi: Fatura dönemini takip eden ayın birinci gününden onbeşinci gününe (onbeşinci gün dâhil) onbeşinci gün resmî tatil ise takip eden ilk iş gününe kadarki süreyi,

h) Fatura teslim tarihi: Fatura teslim süresi içinde teslim edilen faturalar için teslim edildiği ayın onbeşinci gününü, fatura teslim süresi içinde teslim edilmeyen faturalar için teslim edildiği ayı takip eden ayın onbeşinci gününü,

ı) Gelir: İş kazası veya meslek hastalığı hâlinde sigortalıya veya sigortalının ölümü hâlinde hak sahiplerine yapılan sürekli ödemeyi,

i) Genel Müdürlük: Sosyal Güvenlik Kurumu Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğünü,

j) Genel sağlık sigortalısı: 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişileri,

k) Genel sağlık sigortası: Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları hâlinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı,

l) Genel sağlık sigortası primi: Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek için prim ödeme yükümlüsü tarafından ödenecek olan ve prime esas kazanç üzerinden Kanunda belirtilen oranlarda belirlenen tutarı,

m) Hizmet akdi: 11/1/2011 tarihli ve 6098 sayılı Türk Borçlar Kanununda tanımlanan hizmet akdini ve iş mevzuatında tanımlanan iş sözleşmesini veya hizmet akdini,

n) İsteğe bağlı sigorta: Kişilerin isteğe bağlı olarak prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarını sağlayan sigorta kolunu,

o) İşveren: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bentlerine göre sigortalı sayılan kişileri çalıştıran gerçek veya tüzel kişiler ile tüzel kişiliği olmayan kurum ve kuruluşları,

ö) İyileştirme araç ve gereçleri: Protez ve ortez tanımına girmeyen, tek başına iyileştirme özelliği olan iyileştirici nitelikteki tıbbî cihazları,

p) Kamu idareleri: 10/12/2003 tarihli ve 5018 sayılı Kamu Malî Yönetimi ve Kontrol Kanununun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen kamu idareleri ve kamu iktisadi teşebbüsleri ile bunların bağlı idare, ortaklık, müessese ve işletmeleri ve yukarıda belirtilenlerin ödenmiş sermayesinin % 50’sinden fazlasına sahip oldukları ortaklık ve işletmelerden Türk Ticaret Kanununa tabi olmayanlarla özel kanunlarına göre personel çalıştıran diğer kamu kurumlarını,

r) Kanun: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,

s) Katılım payı: Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutarı,

ş) Kısa vadeli sigorta kolları: İş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası kollarını,

t) Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmeti: Kişilerin, hastalıktan korunması veya sağlıklı olma hâlinin sürdürülmesi amacıyla kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini,

u) Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumunu,

ü) Kurum Sağlık Kurulu: Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeleri incelemek suretiyle, çalışma gücü kaybı ve meslekte kazanma gücü kaybı oranlarını, erken yaşlanma hâlini, vazifelerini yapamayacak şekilde meslekte kazanma gücü kaybını ve malullük derecelerini belirlemeye yetkili hekimlerden ve/veya diş hekimlerinden oluşan kurullarını,

v) Misyon şefliği: Genel sağlık sigortalısının geçici veya sürekli görevle bulunduğu, tetkikin/ tedavinin yapıldığı ülkedeki büyükelçilik, daimi temsilcilik, başkonsolosluk ve konsolosluk şubesi olarak, aynı ülkede veya şehirde birden fazla temsilcilik bulunması hâlinde ise büyükelçilik tarafından bu işle yetkili kılınan temsilciği ile çalışma ataşelikleri ve müşavirlikleri,

y) Mutat taşıt: İki mahal arasında gidip gelmeye en uygun, kullanılması mutat ve ekonomik olan taşıtları,

z) Ortez: Doğuştan veya sonradan herhangi bir nedenle bir organda oluşan fonksiyon kaybını veya yetersizliğini önlemek ya da vücut parçalarından birini desteklemek veya korumak amacıyla kullanılan tıbbî cihazları,

aa) Otelcilik hizmeti: Yatarak tedavilerde hasta ve refakatçisine Kurumca belirlenen standartların üzerinde sunulan yatak, yemek, temizlik vb. hizmetleri,

bb) Ödeme dönemi: Sağlık hizmeti sunucuları faturalarının teslim tarihinden itibaren inceleme ve ödemenin gerçekleştirildiği doksan günlük süreyi,

cc) Ödeme Komisyonu: Beşeri tıbbi ürünlerin/beşeri ilaçların ödeme usul ve esaslarının belirlenmesi hususunda, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığının koordinatörlüğünde Maliye Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı ve Hazine Müsteşarlığı temsilcilerinin katılımıyla oluşturulan komisyonu,

çç) Protez: Doğuştan ya da sonradan herhangi bir nedenle vücut organlarından bir veya bir kaçının tam veya kısmi kaybında, o organ veya organların fonksiyonlarını yerine getirmek ve/veya görsel olarak vücut bütünlüğünü sağlamaya yönelik tıbbî cihazları,

dd) Sağlık hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere Kanunun 63 üncü maddesi gereği finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri,

ee) Sağlık hizmeti sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,

ff) Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu: Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi giderleri için Kurumca ödenecek bedelleri belirleyen komisyonu,

gg) Sağlık raporu: Uzman hekim raporunu/sağlık kurulu raporunu,

ğğ) Uzman hekim raporu: İlgili tek uzman hekim tarafından düzenlenen başhekimlik mührü ve ıslak imza onayı bulunan sağlık raporunu veya elektronik ortamda düzenlenen e-raporunu,

hh) Sağlık kurulu raporu: İlgili daldan üç uzman hekimin katılımıyla, aynı daldan üç uzman hekim bulunmaması hâlinde ise ilgili dal uzmanı ile birlikte öncelikle bu uzmanlık dalına en yakın uzmanlık dalından olmak üzere başhekimin seçeceği diğer dallardan uzman hekimlerin katılımı ile en az üç uzman hekimden oluşan sağlık kurullarınca düzenlenen, başhekimlik mührü ve ıslak imza onayı bulunan sağlık raporunu veya elektronik ortamda düzenlenen e-raporunu,

ıı) Sığınmacı ve vatansız: İçişleri Bakanlığı tarafından sığınmacı veya vatansız olarak kabul edilen kişileri,

ii) Sigortalı: Kısa ve/veya uzun vadeli sigorta kolları bakımından adına prim ödenmesi gereken veya kendi adına prim ödemesi gereken kişiyi,

jj) Sosyal sigortalar: Kanunda tanımlanan kısa ve uzun vadeli sigorta kollarını,

kk) Tebliğ: Kanunun genel sağlık sigortasına ilişkin hükümlerinin uygulanmasını içeren Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama Tebliğini,

ll) Tıbben başkasının bakımına muhtaç kişiler: Engellilik Ölçütü, Sınıflandırılması ve Engellilere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik kapsamında, yetkilendirilmiş engelli sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kuruluşlarınca, ağır engelli olduğu engelli sağlık kurulu raporu ile belgelendirilen kişileri,

mm) Tıbbî cihaz: 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbî Cihaz Yönetmeliğinde tanımlanan her türlü araç, gereç, alet, cihaz, kişi kullanımına mahsus cihaz, aksesuar veya diğer malzemeleri,

nn) Tıbbî sarf malzemesi: Protez ve ortez tanımına girmeyen, iyileştirmeyi tek başına sağlamayan, teşhis, tedavi ve bakım amaçlı işlemlerin yapılması esnasında tek sefer ya da sınırlı sayıda kullanılmaya mahsus tıbbî malzemeleri,

oo) Uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri: Ülkemizin taraf olduğu sosyal güvenlik sözleşmelerini,

öö) Uzun vadeli sigorta kolları: Malullük, yaşlılık ve ölüm sigortası kollarını,

pp) Ücret: Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (c) bendi kapsamında sigortalı sayılanlara saatlik, günlük, haftalık, aylık veya yıllık olarak para ile ödenen ve süreklilik niteliği taşıyan brüt tutarı,

rr) Ünite: Sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkez müdürlüklerini ve sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüklerini,

ss) Vazife malullüğü: Kanunun 47 nci maddesinde tarif edilen vazife ve/veya harp malullüğü hâllerini,

şş) Yatarak tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmeti sunucusunda yatırılarak sağlanan sağlık hizmetlerini,

tt) (Değişik:RG-20/8/2014-29094) Yerleşim Yeri: Sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu şehir ve kasabaların belediye sınırları içinde bulunan mahaller ile bu mahallerin dışında kalmakla birlikte yerleşim özellikleri bakımından bu şehir ve kasabaların devamı niteliğinde bulunup belediye hizmetlerinin götürüldüğü, büyükşehir belediyelerinin olduğu illerde ise il mülki sınırları içinde kalmak kaydıyla sağlık hizmeti sunucusunun bulunduğu ilçe belediye sınırları içinde kalan ve yerleşim özellikleri bakımından bütünlük arz eden yerler ile belediye sınırları dışında kalmakla birlikte yerleşim özellikleri bakımından bu yerlerin devamı niteliğindeki mahaller.

ifade eder.

Genel ilkeler

MADDE 5 – (1) Kanunun 60 ıncı maddesinde sayılan kişilerin genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Genel sağlık sigortası hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.

(2) Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır.

(3) Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarından yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, bu Yönetmelikte belirtilen usul ve esaslara göre bu hizmet ve hakların finansmanının sağlanması Kurum için bir yükümlülüktür. Genel sağlık sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri ile yol gideri, gündelik ve refakatçi haklarında, kişilerden alınan primlerin tutarına göre herhangi bir farklılaştırma yapılamaz.

İKİNCİ BÖLÜM

Sağlık Kartı

Sağlık kartı düzenlenmesi

MADDE 6 – (1) Kurum, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin muayene ve tedavileri için sağlık hizmeti sunucularına başvurularında gösterilmek üzere sağlık kartı düzenleyebilir.

(2) Kurum, sağlık kartının şeklini, bu kartın kullanımına ilişkin usul ve esasları belirler.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetlerinin Belirlenmesi ve Sağlanma Yöntemleri,

Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin amacı ve kapsamı

MADDE 7 – (1) Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmaları; hastalanmaları hâlinde sağlıklarını kazanmaları; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanması, iş göremezlik hâllerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması, iş kazası ve meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital (doğuştan) nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda vücut bütünlüğünün sağlanması amacıyla Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d), (e) ve (f) bentlerinde sayılan sağlık hizmetlerinin finansmanı Kurumca sağlanır.

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin belirlenmesi

MADDE 8 – (1) Kanunun 63 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b), (c), (d) ve (e) bentleri gereği finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olarak kabul edilen sağlık hizmetleri esas alınarak Kurumca belirlenir.

(2) İnsan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.

Finansmanı sağlanan diğer sağlık hizmetlerinin belirlenmesi

MADDE 9 – (1) Bu Yönetmeliğin 8 inci maddesi doğrultusunda sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç ve tıbbi malzemelerin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetlerinin, türleri, miktarları ve kullanım süreleri, ödeme usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.

Finansmanı sağlanan ilaçların temin esasları

MADDE 10 – (1) Yatarak tedavilerde sağlık hizmeti sunucularında kullanılacak ilaçların tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilir. Ancak Kurum, yatarak tedavilerde tedavinin yapıldığı sağlık hizmeti sunucusunca temin zorunluluğu olmayan istisnai durumlara ilişkin usul ve esaslar ile temini zorunlu ilaçların sağlık hizmeti sunucularınca temin edilmeyerek hastaya aldırılması halinde yürütülecek işlemlere ilişkin usul ve esasları belirler.

(2) Kurumca finansmanı sağlanan ve ayaktan tedavilerde gerekli görülen ilaçlar, Kurumla sözleşmeli eczanelerden temin edilir. Ancak, acil hâller nedeniyle genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz eczanelerden reçete karşılığı temin ettiği ilaçların bedelleri, acil hâlin Kurumca kabul olunması kaydıyla Tebliğ esaslarına göre kişilere ödenir.

(3) Kurum, genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerin tedavisi için gerekli görülen ancak, ülkemizde ruhsatlı olmayan veya ruhsatlı olduğu hâlde çeşitli nedenlerle üretilmeyen veya ithalatı yapılmayan ilaçların yurt dışından teminine ilişkin usul ve esasları, Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirler.

Finansmanı sağlanan tıbbî malzemelerin temin esasları

MADDE 11 – (1) Kurum tıbbi malzemeleri sağlık hizmeti sunucuları ile sözleşme yapmak suretiyle sağlar. Ancak acil hallerde sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından kişilerce satın alınan tıbbi malzeme bedelleri Kurumca belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır.

(2) Yatarak tedavilerde sağlık hizmeti sunucularında kullanılacak tıbbi malzemeler sağlık hizmeti sunucuları tarafından temin edilir. Kurum, temini zorunlu tıbbi malzemelerin sağlık hizmeti sunucularınca temin edilmeyerek hastaya aldırılması halinde tıbbi malzemelerin ödenmesine ilişkin usul ve esasları belirler.

(3) Kurumca bedeli karşılanan tıbbi malzemelerin, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankasına (TİTUBB) kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olmalıdır. TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmamış tıbbi malzeme bedelleri Kurumca karşılanmaz. Ancak 7/6/2011 tarihli ve 27957 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Cihaz Yönetmeliği kapsamında yer almayan tıbbi malzeme bedellerinin ödenmesinde; TİTUBB kayıt/bildirim işlemi tamamlanmış olma şartı aranmaz.

(4) Kurum, finansmanı sağlanan tıbbî malzemeleri Kurumca belirlenen usullerle temin etmeye yetkilidir.

(5) 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanuna göre aylık bağlanmış malullerin, 8/6/1949 tarihli ve 5434 sayılı Kanunun 56 ncı maddesi veya 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Kanunun 2 nci maddesinin birinci fıkrasının (e) ve (f) bentlerinde sayılanlardan 3713 sayılı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle malul kalıp da aylık bağlananların ve 3713 sayılı Kanun kapsamına girmese dahi başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olan vazife ve harp malullerinin; sağlık kurulu raporuyla kullanmaları gerekli görülen her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araç ve gereçler, herhangi bir kısıtlama getirilmeksizin Kurumca karşılanır. Kanunun 72 nci maddesinde belirtilen usullere göre bedelleri karşılanacak olan bu kapsamdaki ürünler veya aynı amaca yönelik yeni ürün talepleri Kurum tarafından belirlenen usul ve esaslara göre karşılanır. Bu fıkra hükümleri, genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişilerden, 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların, tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar geçen süre içerisinde de uygulanır.

Diğer sağlık hizmetlerinin temin esasları

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.