ADLİ VAKA VE TRAFİK KAZASI İŞLEMLERİ HAKKINDA GENELGE (2014/20)

T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : 25029274 - 1093-11/26 25 Temmuz 2014 Konu : Adli Vaka ve Trafik Kazası İşlemleri G E N E L G E 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun kısa vadeli sigorta kolları açısından 21 inci, 22 nci, 23 üncü, uzun vadeli sigorta kolları açısından 39 uncu ve yapılan sağlık giderleri açısından 76 ncı maddelerinde işveren, sigortalı ve üçüncü kişilerin, anılan Kanun hükümleri bakımından sorumluluk türleri ve kapsamı belirlenmiştir. Şahıs unsurunun işveren, sigortalı ve üçüncü kişiler, konu unsurunun ise meydana gelen sorumluluk sonucu Kurumun uygulayacağı rücu işlemlerinin oluşturduğu adli vaka ve trafik kazası dosyalarında taşra teşkilatınca yapılacak işlemler ve ilgili Kanun hükümlerinin uygulamalarında karşılaşılan sorunların giderilmesi ile ilgili hususlar aşağıda açıklanmıştır. 1. RÜCU İŞLEMLERİ, TAKİBİ VE TAHSİLATINA DAİR YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER 1.1 Mevcut işleyiş ve yaşanan sorunlar Sağlık hizmet sunucuları tarafından Kurumumuza gönderilen adli vaka ve trafik kazası sonucu sigortalılara ödenen ödenekler, bağlanan gelir ve aylıklar ile sigortalı ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi masrafları, Kanunun 21 inci, 22 nci, 23 üncü, 39 uncu ve 76 ncı maddelerindeki hükümlerin varlığı halinde Kurum alacağına dönüşmekte, bu alacakların takibi ve tahsilatına dair yapılacak işlemler taşra teşkilatında kurulu bulunan ilgili servisler aracılığı ile gerçekleştirilmektedir. Takip ve tahsilatın tek dosya üzerinden yürütülerek gerçekleştirilmesi, iş ve işlemlerin hızlandırılması ve bürokrasinin azaltılması bakımından önem taşımaktadır. Sigortalı, işveren ve üçüncü kişiler, hukuki statülerinde etki doğuran ve mal varlıklarında azalmaya yol açan rücu işlemlerine karşı yargı yoluna başvurabilmektedir. Yargı kararlarının Kurum aleyhine sonuçlanmaması, mevzuatın tüm taşra birimlerince yeknesak ve tereddüte yol açmayacak bir şekilde uygulanması halinde mümkün olabilecektir. Sosyal Güvenlik Kurumu taşra teşkilatının kuruluş, çalışma usul ve esasları ile personelin görev, yetki ve sorumluluklarını düzenleyen “Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik” te sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezlerinde kurulacak olan servisler ve bu servislerin görev alanları, listeleme yoluyla sayılarak belirtilmiştir. Adı geçen Yönetmelik hükümlerine göre sağlık hizmet sunucuları, sigortalı ve sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilere, adli vaka ve trafik kazası sonucu yapılan sağlık yardımlarına ait tedavi faturaları ve diğer faturalar, varsa illerindeki sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlükleri bünyesinde kurulu bulunan “genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine,” sağlık sosyal güvenlik merkez müdürlüğü bulunmayan illerde ise “sosyal güvenlik il müdürlüklerine” intikal ettirilmekte ve SUT hükümleri doğrultusunda ödenebilmesi için yukarda belirtilen ilgili birimce incelenmesi gerekmektedir.

Adı geçen servislerde görev yapan yetkili personelce, söz konusu tedavi fatura listelerine, Kurumca incelenen, ödeme onayından geçen ve kesinleşen diğer tüm masraflara ait harcamalar da, (tıbbi malzeme, ilaç, ortez-protez) MEDULA üzerinden sorgulanıp dökümü alındıktan sonra ilave edilmektedir. Sosyal güvenlik il müdürlüklerince, masraflara ait toplam tutarlar, rücu ve takip işlemlerinin başlatılması için üst yazı ekinde sigortalının işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezleri, genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servislerine veya kısa vadeli sigorta servislerine gönderilmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelikte, il ve merkez müdürlükleri bünyesinde kurulan servislerin görev alanları ve yetkileri tanımlanmıştır. Rücu işlemleri ise idari ve yargısal süreçleri ile birlikte ele alındığında, birden çok servisin görev alanını ilgilendirmektedir. Rücu işlemlerinin konusunu oluşturan, yersiz ödendiği tespit edilen ve Kurumun mal varlığında azalmaya yol açan harcamaların takip ve tahsilatı, sırasıyla genel sağlık sigortalısı inceleme ve ödeme servisleri, kısa vadeli sigortalar servisleri, emeklilik servisleri, mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulu bulunan takip servisleri ve il müdürlüğü hukuk servislerince yürütülen bir dizi işlemlere göre sonuçlandırılmaktadır. Kanunun 96 ncı maddesi, yersiz ödemelerin geri alınmasına dair düzenlemeyi içermektedir. Kurumun ilgililere rücu hakkı ise, kendine özgü sigortalı ya da hak sahiplerinin hakkından bağımsız, Kanundan doğan bir alacak hakkı olup yersiz ödemelerin geri alınması kapsamında yer almamaktadır. Kanunun rücu hakkını düzenleyen hükümlerinin uygulanmasında trafik kazalarından doğan alacaklar için 2918 sayılı Kanunun zamanaşımını düzenleyen 109 uncu maddesine göre tazminat yükümlülerinin birbirlerine karşı rücu hakları kendi yükümlülüklerini tam olarak yerine getirdikleri ve rücu edilecek kimseyi öğrendikleri günden başlayarak 2 yıl ve herhalde kaza gününden başlayarak on yıl, 5510 sayılı Kanunun Kurum alacaklarında zamanaşımını düzenleyen 93 üncü maddesine göre ise üçüncü kişilerin sorumluluğundan doğan alacaklar için zarar doğurucu eylemin meydana geldiği tarihten başlayarak 10 yıllık zaman aşımı süresi vardır. Aşağıdaki başlıklarda da açıklanacağı üzere, sağlık hizmet sunucuları tarafından gönderilen faturaların Kuruma intikalinden sonra, rücu işlemleri ile ilgili yaşanan aşama ve süreçlerin, birden fazla servis ve birimlerce yürütülmesi, adli vaka ve trafik kazası dosyalarının müdürlüklerde yığılmalarına, ünitelerde sorun ve aksaklıklara, birçok dosyanın zamanaşımına uğrama riski ile karşı karşıya kalmasına yol açmaktadır. 1.2 Adli Vaka ve Trafik Kazası Rücu İşlemleri İçin İl Müdürlükleri Bünyesinde Kurulacak Servisler Ünitelerde adli vaka ve trafik kazası rücu işlemleri konusundaki uygulamalarda farklılıklar ve karışıklıklar olduğu görülmektedir. Bu nedenle gerek karışıklığın önlenmesi, mevzuatın yeknesak uygulanması ve gerekse iş bölümü ve uzmanlaşmanın sağlanabilmesi için rücu işlemlerinin il müdürlükleri bünyesinde bu konu ile ilgili servisler içinde oluşturulacak olan “Rücu işlemleri alt servislerinde” tek elden yürütülmesi, hukuk ve genel sağlık sigortası servislerinin de bu servisler ile koordineli ve iş birliği içerisinde çalışması gerekmektedir. Aktif sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait rücu işlemlerinin, iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezlerince, pasif sigortalılar ve bakmakla yükümlü oldukları kimselere ait rücu işlemlerinin ise ikamet yerlerinde bulunan sağlık/sosyal güvenlik merkezlerince yapılıyor olması, evrakların dosyalama ve tasnif aşamasında iş yükünün artmasına neden olmaktadır. Dolayısıyla, rücu dosyalarına ait işlemlerin sosyal güvenlik il müdürlükleri/merkezleri bünyesinde yeni kurulacak olan “Rücu İşlemleri Alt Servisleri”nde aktif ve pasif sigortalı ayrımı yapılmadan tek elden yürütülmesi

ile iş yükünün hafiflemesi, zamanaşımının önüne geçilmesi ve uygulamada yeknesaklığın sağlanması açısından bir zarurettir. Bu nedenle bundan sonra, hastalık sigorta kolundan veya adli vaka ve trafik kazası vakaları nedeniyle ödenen iş göremezlik ödenekleri ve tedavi faturalarına ait rücu işlemlerinin tamamının “Rücu İşlemleri Alt Servisi” tarafından, trafik iş kazası veya iş kazası ve meslek hastalığı sigortasından işverene ve üçüncü kişilere iş göremezlik ödenekleri ve tedavi giderleri nedeniyle yapılacak rücu işlemlerinin ise işyerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezleri “kısa vadeli sigorta servisleri” tarafından yürütülmesi gerekmektedir. Sosyal Güvenlik Kurumu Taşra Teşkilatı Kuruluş ve Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğe göre Mali hizmetler sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulu bulunan takip servislerinin çalışmaları ise il müdürlerinin taktirindedir. Rücu işlemleri alt servisleri ve kısa vadeli sigortalar servislerince tespit edilemeyen, karara varılamayan, tereddüt edilen, inandırıcı şüphe barındıran adli vaka ve trafik kazası dosyalarında sigortalı işveren ve üçüncü kişilerin sorumluluklarının belirlenmesi ve kusur oranlarının tespitinin kısa sürede sonuçlandırılması, sigortalı ve işveren memnuniyetinin artırılması, Kurumun denetim ve kontrolle görevli personelinin iş yükünün hafifletilmesi amacıyla genelgenin 2 numaralı başlığında belirtildiği şekilde yapılan araştırmalar sonucu karar verilemeyen vakalar için sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerinde görev yapan Rücu işlemleri alt servisi veya kısa vadeli sigortalar servis memuru (merkez yapılanmasına göre, genel sağlık sigortası ve emeklilik servisi memuru da bulunabilir), servis şefi veya imzaya yetkili memuru, bulunması halinde Kurum avukatı, Kurum doktoru, söz konusu servisin bağlı bulunduğu merkez müdür yardımcısı/merkez müdür yardımcısı bulunmadığı yerde ve zamanda merkez müdürü ile teşkil edilecek “Rücu İşlemleri Tespit Komisyonunca” söz konusu vakalarda, ilgili kişilerin sorumluluk ve kusur oranlarının belirlenmesine ve tespitine karar verilecektir. Söz konusu Komisyon il müdürünün OLUR’u ile kurulur. Adı geçen komisyon tarafından alınan kararlar merkezlerde merkez müdürü, illerde ise sosyal güvenlik il müdürü ya da yetki devri yapılan il müdür yardımcısı tarafından onaylanır. Komisyonda merkez müdürünün yer aldığı hallerde onay işlemi il müdürü ya da yetkilendirdiği il müdür yardımcısı tarafından gerçekleştirilir. Komisyon kararları oy çokluğu ile alınır. Ancak; sorumlu servisler veya Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu, ilgili kişilerin sorumluluk ve kusur oranlarını belirlemede; - Adli vaka ve trafik kazası ile ilgili açılmış bir davanın bulunması ve mahkeme tarafından henüz bir karar verilmemiş olması, - Olayın meydana geldiği yerin kolluk kuvvetleri tarafından, olayla ilgili takip ve tahkikatın yürütülmesine devam edilmesi, - Kurumun denetim ve kontrol ile yetkilendirilen memurları tarafından soruşturmanın devam etmesi, hallerinde mahkeme kararı veya takip ve soruşturmanın sonucuna göre işlem yapılması, Diğer taraftan; - Taraflarca açılan dava temyiz edilmiş olsa dahi karara mesnet bilirkişiler tarafından tespit edilen kusur oranlarının varlığı, - Cumhuriyet savcılığınca yürütülen soruşturmanın devam etmesi veya soruşturma evresinde, sigortalı işveren ya da üçüncü kişilerin yapmış olduğu fiiller sonucu meydana gelen zararın Kanunun 21 inci, 22 nci, 23 üncü, 39 uncu ve 76 ncı maddelerinde yer alan sorumluluk kapsamında yer alması, - Cumhuriyet savcılığınca yürütülen soruşturmanın sonucunda kamu davasının açılmasına karar verilmesi ve bu sürecin devam etmesi veya kovuşturmaya yer olmadığı

yönünde karar verilmesine rağmen savcılık raporlarında kasıtlı veya kusurlu davranışın tespitinin ve kusur oranının açıkça yer alması, hallerinde ise resmi durumun sonucuna göre iş ve işlemlerin yürütülmesi gerekmektedir. Mahkeme kararında veya savcılık raporlarında tarafların kusurlu olduğunun tespitine rağmen, kusur oranı belirtilmemişse Rücu İşlemleri Tespit Komisyonu tarafından, Kanundaki kasıt, kusur ve ihmal durumları da dikkate alınarak kusur oranı tespiti yapılacak, tespit edilememesi halinde olay evveliyatına göre Kurumun denetim ve kontrol ile yetkili görevlilerine incelenmek üzere gönderilecektir. Evveliyatı yoksa Kurum müfettişlerine gönderilecektir. 1.3 Sağlık Hizmet Sunucularınca Kurumumuza Gönderilen Adli Vaka ve Trafik Kazası Faturaları Sağlık Bakanlığı’nın 11.12.2006 tarihli ve 23144 sayılı Adli Vaka ve Trafik Kazası Faturaları Konulu Genelgesinde, Sosyal Güvenlik Kurumuna sağlık hizmet sunucuları tarafından gönderilecek olan adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekinde, ilgisine göre olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun yer alması gerektiği belirtilmiştir. Ancak, sosyal güvenlik il ve merkez müdürlüklerine intikal eden adli vaka ve trafik kazası dosyalarında, sağlık hizmet sunucularınca, tedavi faturalarının ekinde olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun yanı sıra hiç gerekmediği halde, rücu işlemlerinin takip ve tahsilinde gerekli olmayan ve sosyal güvenlik mevzuatı kapsamında rücu işleminin konusunu oluşturmayan sanık, mağdur, müşteki ve adli bir olaya taraf olan ve adli makamlarca resmi sağlık kurumu ve kuruluşlarına sevk edilen ilgililerin, tıbbi muayene, kontrol, tetkik, tahlil ve tedavilerine ait fatura ve belgelerin de anılan birimlerce Kuruma gönderildiği tespit edilmiştir. Bir diğer husus ise adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet sunucuları tarafından il müdürlüğü ya da sağlık sosyal güvenlik merkezi yerine doğrudan sigortalının işvereninin bağlı bulunduğu veya hastanenin bölgesinde bulunan sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi sorunudur. Bu şekilde yanlış yere gönderilen tedavi faturalarının il müdürlüğü veya sağlık sosyal güvenlik merkezine gönderilmesi için yapılan yazışma ve bürokratik işlemler fatura ödemelerine ait rücu işlemlerinin gecikmesine neden olmaktadır. Buna göre; - Adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının sağlık hizmet sunucuları tarafından, hastanelerin belirlediği sosyal güvenlik merkezleri yerine, doğrudan il müdürlüğüne ya da ilgili sağlık sosyal güvenlik merkezlerine gönderilmesi, - Sağlık hizmet sunucularının adli vaka ve trafik kazalarına ait tedavi faturalarının ekine, ilgisine göre olay yeri kaza tespit tutanağı, ifade tutanağı ve adli raporun konulmasının yeterli olacağı, bunların dışındaki gerek görülmeyen belgelerin konulmaması, - Diğer taraftan olayın adli ve idari aşamalarının Kurumca takibinin yapılabilmesi amacıyla, hastane polisi tarafından düzenlenen ifade tutanağının da mutlaka Kuruma intikal ettirilmesi, - Rücu işlemlerini yürütecek olan servisçe yapılan ön incelemede rücu işlemine esas adli bir vakanın olup olmadığının tespiti için olaya ait raporun tanı ve teşhis bölümüne olayla ilgili açıklamaların daha anlaşılır ve açık yazılması, gerekmekte olup sosyal güvenlik il müdürlüklerinin görev alanları dâhilindeki sağlık hizmet sunucuları ile iletişime geçerek, bu hususlarda bilgilendirme yapmaları gerekmektedir.

2. RÜCU İŞLEMLERİ SERVİSİNCE YÜRÜTÜLECEK İŞLEMLER 2.1 TRAFİK KAZASI DOSYALARI 2.1.1 Geçici İş göremezlik Ödeneğinin Rücusu Kanunun “İş kazası ve meslek hastalığı ile hastalık bakımından işverenin ve üçüncü kişilerin sorumluluğu” başlıklı 21 inci maddesinin ikinci fıkrası, “İş kazasının, 13 üncü maddenin ikinci fıkrasının (a) bendinde belirtilen sürede işveren tarafından Kuruma bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için sigortalıya ödenecek geçici iş göremezlik ödeneği, Kurumca işverenden tahsil edilir.” hükmüne amirdir. Bu itibarla, iş kazasının; Kanunda belirtilen sürede işverenleri tarafından Kurumumuza bildirilmemesi halinde, bildirim tarihine kadar geçen süre için Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi ile 5 inci madde kapsamındaki sigortalıların istirahatli bırakıldığı günler için Kurumumuzca ödenecek/ödenen geçici iş göremezlik ödeneklerinin işverenlerinden Kanunun 12 nci maddesine göre müteselsilen tahsil edilmesi gerekmektedir. Anılan maddenin dördüncü fıkrasında ise “İş kazası, meslek hastalığı ve hastalık, üçüncü bir kişinin kusuru nedeniyle meydana gelmişse, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara sebep olan üçüncü kişilere ve şayet kusuru varsa bunları çalıştıranlara rücu edilir.” hükmü yer almaktadır. 2011/50 sayılı Genelgenin, Kanunun 21 inci, 22 nci ve 23 üncü maddelerinde yer alan geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişilere rücusuna ilişkin yapılacak iş ve işlemleri düzenleyen hükümleri uygulanmaya devam edilecektir. Ancak, iş göremezlik ödeneği açısından trafik kazası rücu işlemleri için meydana gelen trafik kazası sonucu kusuru nedeniyle sigortalının iş kazası geçirmesine veya hastalanmasına sebep olan bir kimseye karşı Kurumca rücu hakkının kullanılması için, öncelikle haksız fiile maruz kalan şahsın, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bendi, 5 inci maddesinin (b) ve (g) bentleri, sosyal güvenlik destek primine tabi Kanunun geçici 14 üncü maddesi kapsamında veya Ek- 5 inci maddesine göre çalışan sigortalı olması gerektiğinden, söz konusu fıkra hükmü, bunların dışında Kurumumuzdan sürekli iş göremezlik geliri alırken çalışmayanlar ile malullük veya yaşlılık aylığı almakta olanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları eş, çocuk, ana ve babalarını, hak sahibi olarak Kurumdan gelir veya aylık alan eş, çocuk, ana ve babalar ile sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları ana ve babalarını kapsamamaktadır. Sigortalıların yaralanmalarına sebebiyet veren üçüncü şahıslardan yapılan masrafların tahsil edilmesinde, kamu davası açılmaması veya açılmakla birlikte cezanın ertelenmesi ya da karar verilmesi fakat konu hakkında hüküm belirtilmemesi durumları Kanunun 21 inci maddesinin dördüncü fıkrası hükmünün uygulanmasını engellememektedir. Ayrıca, sigortalının, kusuru nedeniyle iş kazası geçirmesine, meslek hastalığına yakalanmasına yahut hastalanmasına sebep olan üçüncü şahıslar hakkında Cumhuriyet Savcılığı tarafından takipsizlik veya mahkemece açılan kamu davasının düşürülmesine veya beraatine karar verilmesi halinde, bu kararların suçu ortadan kaldırmadığı dikkate alınarak, iş kazası, meslek hastalığı ve hastalık sigortasından Kanunun 18 inci maddesi gereğince ödenen geçici iş göremezlik ödeneğinin üçüncü kişiye tazmin ettirilmesi konusunda hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin yapılması için dosyanın hukuk servislerine gönderilmesi gerekmektedir. Burada hukuki yola başvurulması hususunda gerekli işlemin yapılması ifadesinden kasıt; bazen cezai yönden suç oluşturmasa da eylemin Borçlar Kanununca haksız fiil niteliğinde olduğunun zarar görenin açmış olduğu dava sonucu mahkemece tespit edildiği ve zarar veren üçüncü kişinin maddi tazminata hükmedildiği durumlarda Kurumun Kanundan doğan rücu hakkını kullanması gerektiğidir. Çünkü kararlara gerekçe yapılan fiiller ceza

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.