MALULİYET TESPİTİ İŞLEMLERİ (2013/34) SAYILI GENELGE

Tel : (0312) 207 81 38 Faks: (0312) 207 81 89 e-posta: gssmaluliyet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: .www.sgk.gov.tr 1 T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sayı : 56766929-113/1150 Konu : Maluliyet tespiti işlemleri 8 EKİM 2013 GENELGE (2013/34) 5510 sayılı “Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası” Kanunu’na dayalı olarak yürürlükte olan “Maluliyet Tespiti İşlemleri Yönetmeliği” 03/08/2013 tarihli ve 28727 sayılı Resmi Gazete’ de yayımlanmış olup, 01/09/2013 tarihinden itibaren yürürlüğe girmiştir. Yeni yönetmelik ile birlikte; 2011/49 sayılı Genelge çerçevesinde iş kazası ve meslek hastalığına ilişkin hususlar devam etmekte olup, çalışma gücü kaybı tespitine ilişkin hususlar yeniden düzenlemiştir. Yeni yönetmeliğe bağlı olarak değiştirilen Genelge hükümleri aşağıda yer almaktadır. 1- SİGORTALILARIN MALULİYET TESPİTİ 1.1. Sevk İşlemleri Sigortalıların malul oldukları iddiası ile müracaatları üzerine, sosyal sigortalar yönünden istenilen şartlara haiz olanlar, ikamet ettikleri illerde bulunan Sağlık Bakanlığı’na bağlı eğitim ve araştırma hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri, Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinden herhangi birine, bunların hiçbirinin bulunmaması halinde il merkezlerinde bulunan sağlık kurulu raporu düzenlemeye yetkili Sağlık Bakanlığı’na bağlı devlet hastanelerine sevk edilir. Ancak belgelenmek kaydıyla sigortalıların hastalıklarından dolayı takip ve tedavilerinin yapıldıkları yerler Sağlık Bakanlığı eğitim ve araştırma hastaneleri, devlet üniversite hastaneleri ve Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı eğitim ve araştırma hastanelerinden biri ise öncelikle bu hastanelere sevki yapılır. Yine belgelenmek kaydıyla; sigortalının herhangi bir devlet hastanesi veya Kurumca yetkilendirilmiş hastaneler dışında kalan yataklı sağlık hizmet sunucularının yoğun bakımında tedavisi devam etmekte ve başka bir hastaneye nakli hayati risk taşımakta ise; bu hastanelere sevk edilir ve söz konusu hastanelerce düzenlenen sağlık kurulu raporları Kurum sağlık kurullarınca değerlendirmeye alınır. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamında sigortalı sayılan kamu görevlileri hakkında herhangi bir nedenle doğrudan kendilerinin veya kurumlarının müracaat ve sevkleri üzerine düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının değerlendirmeye alınmasında, sigortalıların yetkili hastanelere Kurumca sevk edilmiş olma şartı aranmaz. Yine, personel kanunlarına tabi olanların hastalıklarının kanunlarında tayin edilen sürelerden fazla devam edip etmediğinin tespitine ilişkin olarak, Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş raporların incelenmesinde de sevk şartı aranmaksızın kamu görevlilerinin maluliyet tespit işlemi Kurum sağlık kurulunca yapılır. Kanunun Geçici 18 inci maddesinde sayılanlardan Primsiz Aylıklar kapsamında bulunanların, maluliyet tespit işlemlerinde esas alınmak üzere ve yukarıdaki esaslar dahilinde

Tel : (0312) 207 81 38 Faks: (0312) 207 81 89 e-posta: gssmaluliyet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: .www.sgk.gov.tr 2 doğrudan kendilerinin veya er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencilerinin Milli Savunma Bakanlığı veya askerlik şubelerince sevkleri üzerine askeri hastanelerce, diğerlerinin ise valiliklerce askeri veya sivil hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının değerlendirmeye alınmasında, yetkili hastanelere Kurumca sevk edilmiş olma şartı aranmaz. Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi bulunan ülkelerde çalışan müşterek sigortalıların maluliyet değerlendirmelerinde, akit ülkenin resmi sigorta kurumunun belirlediği sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenen raporlar maluliyet değerlendirmelerinde esas alınır. 1.2. Sağlık Kurulu Raporları Sigortalı ve hak sahiplerinin mağduriyetinin önüne geçilmesi ve bürokrasinin azaltılması maksadı ile sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerince maluliyet tespiti işlemleri yönetmeliğinin 6 ncı maddesinde belirtilen hususların eksiksiz olarak uygulanması sağlanır. Bu maddede yer alan hususlara ilişkin Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri/Sosyal Güvenlik Merkezleri/Bölge Sağlık Kurulları tarafından yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularına gerekli bilgilendirmeler yapılır. 1.3. Maluliyet Tespitine İlişkin Dosyada Bulunması Gereken Belgeler Kurum sağlık kurullarına gönderilen dosyalarda bulunması gereken belgeler aşağıda belirtilmiştir: a) Maluliyet tespit talebine ilişkin dilekçe veya 4/1-(c) kapsamındaki sigortalılar için bu tespitin yapılmasını talep eden kurum yazısı, b) Maluliyet değerlendirmesinde esas alınacak ilk işe giriş tarihini gösterir onaylı belge, c) İlk işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda bu raporun olmadığına dair sigortalı beyanı bulunacak veya dosyanın gönderilişine ait üst yazıya not düşülecektir), ç) Erkek sigortalıların sevk ve terhis tarihlerini gösterir askerlik terhis belgesi, askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerliğe elverişli olmadıklarına ilişkin rapor, d) Maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalık ile ilgili daha önce başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilmiş rapor, tıbbi belge ve epikrizler, e) Sigortalının maluliyetine ilişkin, daha önce tespit edilmiş herhangi bir karar veya kararlar mevcut ise bu karar veya kararlar ile dayanağı sağlık kurulu raporu ve belgeler, f) Sevk sonucu usulüne uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun aslı ve dayanağı tıbbi belgeler. Yukarıda sayılan belgeleri içerir dosya, Ek- 1’de yer alan “Maluliyet Dosyasına Ait Kontrol Listesi’ne göre, yetkili personel tarafından kontrol edildikten sonra imzalanır, dizi pusulası ile birlikte ilgili Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalılar ile Geçici 18 inci maddesinde sayılanlardan primsiz aylıklar kapsamında bulunanların yapılacak maluliyet tespit işlemlerine esas olmak üzere ayrıca bir maluliyet dosyası oluşturulmaz. Bu kapsamdaki sigortalıların işlemlerinin yürütüldüğü tahsis dosyaları aynı zamanda ilgililerin maluliyet dosyası olarak esas alınır. 1.4. Dosyaların Gönderildiği Üst Yazıda Bulunması Gereken Bilgiler Dosyaların gönderilişine ilişkin üst yazıda bulunması gereken bilgiler aşağıda belirtilmiştir: Talep edilen tespite esas kanun maddesi (Örneğin 5510 sayılı Kanun’un 25 inci maddesi veya 28 inci maddesi gibi, a) Maluliyet değerlendirmesine esas ilk işe giriş tarihi,

Tel : (0312) 207 81 38 Faks: (0312) 207 81 89 e-posta: gssmaluliyet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: .www.sgk.gov.tr 3 b) Dosyada bulunan Kurum sevkine istinaden düzenlenmiş sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayıları, c) Kadın sigortalıların soyadı değişikliklerinin nedeni, ç) Sigortalının birden fazla sicil numarası olması halinde geçerli sicil numarası tespit edilir. Farklı sicil numaralarına göre düzenlenmiş rapor ve belgelerin bulunması durumunda bu belgelerin sigortalıya ait olduğu belirlenir. 1.5. Hizmet Borçlanmalarında Maluliyete Esas İlk İşe Giriş Tarihinin Tespiti 1.5.1. Kanunun 41 inci Maddesine Göre Hizmet Borçlanması Yapmış Sigortalılar Kurumca yayımlanan 22/07/2011 tarihli ve 2011/58 sayılı Genelge gereği; Kanunun 41 inci maddesine göre hizmet borçlanması yapmış sigortalının Kanunun 25 inci maddesine göre malullük durumu incelenirken, söz konusu borçlanmalar dikkate alınarak tespit edilen sigortalılık başlangıç tarihi yerine, sigortalı adına ilk defa malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilen tarih esas alınır. Kurum sağlık kurullarına sigortalılık başlangıç tarihi olarak bu tarih bildirilir. 1.5.2. Yurtdışı Borçlanması Yapmış Sigortalılar Kurumca yayımlanan 08/06/2011 tarihli ve 2011/48 sayılı Genelge gereği; yurtdışı borçlanmasından sonra malullük aylığı bağlanması talebinde bulunan sigortalıların Kurum sağlık kurullarınca 5510 sayılı Kanunun 25 inci maddesine göre ilk defa çalışmaya başladığı tarihte malullük durumu incelenirken; a) Türkiye'de çalışması bulunmayanların sigortalılık süresinin başlangıç tarihi borcun en son ödendiği tarihten borçlanılan toplam gün sayısı kadar geriye götürülerek belirlenen, b) Türkiye'de çalışması bulunanlardan Türkiye'deki sigortalılığın başlangıç tarihinden önceki süreler borçlanılmış ise; sigortalılığın başlangıç tarihi borçlanılan gün sayısı kadar geriye götürülerek bulunan, tarih, ülkemizde ilk işe giriş tarihi olarak kabul edilir. Bu tarih maluliyete esas tıbbi belgelerin sağlık kurullarına gönderilmesi sırasında ilk işe giriş tarihi olarak bildirilir. 2-SİGORTALILARIN VEYA GENEL SAĞLIK SİGORTALILARININ HAK SAHİBİ VEYA BAKMAKLA YÜKÜMLÜ OLDUĞU ÇOCUKLARININ MALULİYET TESPİTİ 2.1. Sağlık Kurulu Raporları Hak sahibi veya bakmakla yükümlü olunan çocuklar hakkında Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucusu tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporu değerlendirilmek üzere Kurum sağlık kuruluna gönderilir. 2.2. Maluliyet Tespitine İlişkin Dosyada Bulunması Gereken Belgeler Kurum sağlık kurullarına gönderilen, sigortalı veya genel sağlık sigortalısının hak sahibi/bakmakla yükümlü olduğu çocuklarının dosyalarında bulunması gereken belgeler aşağıda belirtilmiştir: a) Maluliyet tespit talebine ilişkin dilekçe, b) Vukuatlı nüfus kayıt örneği, c) Sevk sonucu usulüne uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler, ç) Maluliyete sebep olduğu ileri sürülen hastalık ile ilgili daha önce başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilmiş rapor, tıbbi belge ve epikrizler. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalı veya hak sahipleri ile Geçici 18 inci maddesinde sayılanlardan primsiz aylıklar kapsamında

Tel : (0312) 207 81 38 Faks: (0312) 207 81 89 e-posta: gssmaluliyet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: .www.sgk.gov.tr 4 bulunanların hak sahiplerinin yapılacak maluliyet tespit işlemlerine esas olmak üzere ayrıca bir maluliyet dosyası oluşturulmaz. Bu kapsamdaki sigortalı hak sahiplerinin işlemlerinin yürütüldüğü emeklilik dosyaları aynı zamanda ilgililerin maluliyet dosyası olarak esas alınır. 2.3. Bakmakla Yükümlü Olunan Çocuklara İlişkin İşlemler Malul olduğu iddiası ile sağlık sigortalarından yararlanma talebinde bulunan sigortalı veya genel sağlık sigortalısı çocuğunun, talep tarihinden önceki bir yıl içerisinde Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun mevcut olması halinde hastaneye sevk işlemi yapılmadan mevcut raporu değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu raporu tarihinin bir yılı geçmiş olması veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun bulunmaması durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni alınacak sağlık kurulu raporu ve gerekli belgeler değerlendirilmek üzere Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Bilindiği üzere, Kurum sağlık kurullarınca yapılan maluliyet tespitlerinde; Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporundaki bulgular esas alınmakta olup, kurul kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları belirtilmektedir. Ancak, söz konusu çocukların rapor tarihinden önceki herhangi bir tarihte de (çocuğun 18 yaşını doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit istenen tarih ve gerekçesi, gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka belirtilir. 2.4. Hak Sahibi Çocuklara İlişkin İşlemler 2013/26 sayılı Genelge’ de belirtildiği üzere, gerek 5510 sayılı Kanunda gerekse bu Kanunda geçen mülga kanunlarda, malul çocuklara ölüm aylığı veya geliri bağlanabilmesi için ilgili kanunlarda aranan diğer şartlar hariç olmak kaydıyla; - 2008/Ekim ayından sonra vefat eden sigortalıların hak sahibi malul çocuklarının, 5510 sayılı Kanun hükümleri gereğince, Kurum Sağlık Kurulu kararı ile çalışma gücünü en az % 60 oranında kaybetmesi, -2008/Ekim ayından önce vefat eden sigortalıların hak sahibi malul çocuklarının ise çalışamayacak derecede malul olması, gerekmektedir. Mevcut uygulamada ölen sigortalının sağlığında bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu hakkında Kurum sağlık kurulunca verilen malullük kararına esas rapor tarihi ile ölüm aylığı talep tarihi arasında; - 1 yıldan az sürenin geçmiş olması durumunda, hak sahibi çocuğun malullük durumunun tespiti için hastaneye sevk işlemi yapılmamakta ve mevcut raporu, - 1 yıldan fazla bir süre geçmiş ise, hak sahibi çocuğun sevk işlemi yapılarak, yeni alınacak sağlık kurulu raporu, değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilmekte idi. Söz konusu uygulama aşağıda belirtildiği şekilde değiştirilmiştir. Sigortalının sağlığında bakmakla yükümlü olduğu malul çocuğu hakkında verilen Kurum sağlık kurulu kararında kontrol muayenesi istenmemiş ise, sigortalının ölümü ile malul çocuğun ölüm gelir/aylığı talebinde bulunması halinde, rapor tarihine bakılmaksızın mevcut sağlık kurulu raporu aylık bağlama işlemlerinde dikkate alınır ve malul çocuklardan yeni bir rapor istenmez. Malul çocukların Kurumca belirlenen kontrol muayene tarihi bulunup bulunmadığının tespiti 2013/26 sayılı Genelge’ de belirtildiği üzere, Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi “Süreli Kayıt Sorgulama” menüsünden yapılır. Kontrol muayene tarihinin bulunması halinde bu tarih sisteme işlenir ve o tarihte kontrol muayenesine gönderilir.

Tel : (0312) 207 81 38 Faks: (0312) 207 81 89 e-posta: gssmaluliyet@sgk.gov.tr Elektronik Ağ: .www.sgk.gov.tr 5 Diğer taraftan, ölüm aylığı talep tarihinde haklarında Kurum sağlık kurulunca alınmış malullük kararı bulunmayan çocuklardan, talep tarihinden önceki bir yıl içinde Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu raporu olanların bu raporları, hastaneye sevk işlemi yapılmadan değerlendirilmek üzere gerekli belgelerle birlikte Kurum sağlık kuruluna gönderilir. Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucularınca düzenlenmiş sağlık kurulu rapor tarihinin bir yılı geçmiş olması veya söz konusu hastanelerce düzenlenmiş sağlık kurulu raporunun bulunmaması durumlarında, sevk işlemi yapılarak yeni alınacak sağlık kurulu raporu ve gerekli belgeler değerlendirilmek üzere Kurum Sağlık Kuruluna gönderilir. Kurum sağlık kurullarınca yapılan maluliyet tespitlerinde Kurumca yetkilendirilmiş sağlık hizmeti sunucuları tarafından düzenlenmiş sağlık kurulu rapor bulguları esas alınmakta olup, kurul kararlarında rapor tarihine göre malul oldukları belirtilmektedir. Ancak, söz konusu çocukların rapor tarihinden önceki herhangi bir tarihte de (sigortalının ölüm tarihi, çocuğun 18 yaşını doldurduğu, vb.) malul olup olmadıklarının tespitinin istenmesi halinde; tespit istenen tarih ve gerekçesi gönderilen dosyanın üst yazısında mutlaka belirtilir. 2.5. Farklı Sigortalılıklardan Kaynaklanan Maluliyet Talebi Kanunun 25 inci maddesine göre yapılan değerlendirme sonucunda, ilk defa işe girdiği tarihte malul olduğunun anlaşılması nedeniyle, malullük aylığı bağlanamayan sigortalıların anne/babasından dolayı hak sahibi olarak yetim aylığı bağlanması talebinde bulunmaları halinde buna göre oluşturulacak dosya ile birlikte kendi sigortalılıklarından dolayı alınan kararlar, buna esas sağlık kurulu raporları ve diğer belgeleri içerir dosya Kurum sağlık kuruluna gönderilir. 3- YAŞLILIK SİGORTASI KAPSAMINDA MALULİYET TESPİTİ İŞLEMLERİ 3.1. Kanunun 28 inci Maddesinin Dördüncü Fıkrasının Uygulanması Kanunun 25 inci maddesi gereğince yapılan değerlendirme sonucunda, Kurum sağlık kurullarınca haklarında “çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği/vazifesini yapamayacak derecede meslekte kazanma gücünü kaybettiği anlaşılmış ise de; sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini gerektirecek düzeyde bir hastalığı bulunduğu tespit edildiğinden söz konusu maddenin ikinci fıkrasına göre malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen sigortalıların çalışma gücü kayıp oranları % 60 ve üzerindedir. Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasında belirtilen sigorta şartlarını haiz olan sigortalıların, bu maddeye göre aylık bağlanması taleplerinde aynı maddeye göre ayrıca oran tespiti istenmez. 3.1.1. 4/1 (a) Kapsamındaki Sigortalılar Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrasına göre; 4/1(a) kapsamında olup bu Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olanlar hakkında “ilk defa çalışmaya başladığı tarihte 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun mülga 53 üncü maddesine göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya arızası bulunduğuna ve bu nedenle malullük aylığından yararlanamayacağına” karar verilmesi halinde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrası uygulanmaz. 3.1.2. 4/1 (b) Kapsamındaki Sigortalılar Daha önce haklarında mülga kanun hükümlerine göre “sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı tarihte maluliyetini gerektirecek derecede hastalık bulunduğu tespit

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.