1379 SAYILI VE 28/12/2012 TARİHLİ VE 2012/41 GENELGE-SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI
Yükleme tarihi: 28 Aralık 2012 · Belge No: 2012/41 · 2012-41
Belge görünmüyorsa yeni sekmede açın → veya Google görüntüleyici ile açın →
Özet
Bu, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan ve 2011/42 sayılı eski "Sağlık Hizmet Sunucuları Denetim Usul ve Esasları" Genelgesinin yerine (2012/34 sayılı Genelge ile kaldırılmasının ardından, geçiş sürecinde Risk Analizi ve Sürekli Denetim Yönergesine göre yürütülen uygulamayı sonlandırarak) yürürlüğe konan "Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartları" adlı 87 sayfalık kılavuzu ileten 2012/41 sayılı Genelgedir; 5510 sayılı Kanunun 73. ve 78. maddelerine dayanır ve sağlık sosyal güvenlik merkezlerindeki personelin, Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları (sağlık kurumları, eczaneler, optisyenlik müesseseleri) ile sözleşmesiz hastanelerden alınan sağlık hizmetlerine ilişkin inceleme, araştırma ve kontrol faaliyetlerini standardize eder. Giriş bölümü amaç/kapsam/tanımları (inceleme, kontrol, araştırma, yerinde inceleme, sağlık hizmeti sunucusu, birinci-ikinci-üçüncü basamak sağlık kurumları, mesul müdür, SUT, sözleşme/protokol, hasta dosyası, epikriz, işlem grubu, Medula, A/B/C grubu reçete vb.) tanımlar. 2. bölüm inceleme/kontrol ekiplerinin uyacağı genel ilkeleri (dürüstlük, tarafsızlık, mesleki yeterlik, sır saklama, bağımsızlık) ve çalışma usullerini (ön hazırlık, ilgililerin izahatının dinlenmesi, tarafsız-kısa-net rapor dili) düzenler. 4. bölüm, sağlık sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulacak İzleme ve Değerlendirme Birimi (en az 3 kişi) ile İnceleme ve Kontrol Ekibinin (en az 2 kişi) görev, yetki ve sorumluluklarını (inceleme kapsamına alınacakları belirleme, görev emri hazırlama, tutanak/rapor değerlendirme, ihbar-şikayet takibi, iki yılda bir planlı inceleme, aylık istatistik) ayrıntılı sayar. 5. bölüm, inceleme türlerini (ihbar/şikayete bağlı -2 ay içinde tamamlanır-, planlı -iki yılda bir-, gerekçeli) ve ikinci/üçüncü basamak resmi sağlık kurumları için ayrı "inceleme ve araştırma" usulünü, inceleme gerekçelerini (müfettiş talebi, risk analizi raporları, ihbar/şikayet, il müdürlüğü tespiti) düzenler. 6. bölüm (dokümanın en kapsamlı kısmı), inceleme yöntemini, ön hazırlık/strateji belirleme sürecini, genel-tıbbi-idari bilgi teminini detaylandırdıktan sonra, sağlık kurumları için ihbar/şikayete bağlı ve gerekçeli inceleme standartlarını ve planlı inceleme standartlarını 33 ayrı başlık altında (adres/ortak değişikliği, hekim çalışma bildirimleri, acil servis hekim sayıları, randevu süreleri, fazla ilave ücret, katılım payı alınmaması, kayıtlı olmayan hekim üzerinden bildirim, hizmet alım sözleşmeleri, reklam/tanıtım, muayene/FTR/kardiyolojik girişim kota aşımları, hemodiyaliz, yasaklı/miadı geçmiş ilaç-malzeme kullanımı, sunulmayan hizmetin faturalandırılması, gerçeğe aykırı belge düzenleme, temini zorunlu malzemenin hastaya aldırılması, SUT dışı hizmet faturalandırma, tek kullanımlık malzeme tekrar kullanımı vb.) tek tek tanımlar; eczaneler için 13 başlık altında (sahte reçete/rapor, hasta seçimi, reçete ilacının satılmaması/eksik teslimi, katkı payı/eşdeğer fark alınmaması, yönlendirme, İTS kontrolleri, reçete tahrifatı, muvazaa, majistral reçeteler) ve optisyenlik müesseseleri için ayrı standartlar tanımlar. 7. bölüm, tutanak (sağlık kurumu/eczane/optisyenlik için ayrı usul), ifade tutanağı, fatura inceleme tutanağı ve durum tespit raporlarının düzenleme usul ve içerik kurallarını belirler. 8. bölüm, düzenlenen raporların izleme-değerlendirme birimince 10 iş günü içinde değerlendirilmesini, ekip-birim arasında görüş ayrılığında il müdürüne sunulup onun kararının uygulanmasını, uygun görülen raporların sözleşme servisine havalesini düzenler. 9. bölüm sağlık hizmet sunucularının inceleme ekibine belge/ortam/kolaylık sağlama yükümlülüğünü düzenler. 10. bölüm (Ekler), sağlık kurumu/eczane/optisyenlik için ayrı ihbar-şikayete bağlı, gerekçeli ve planlı inceleme-kontrol tutanağı formları (Ek-1 ila Ek-9), ifade tutanağı (Ek-10), fatura inceleyici tespit tutanağı (Ek-11), durum tespit raporu formatı (Ek-12), inceleme-araştırma tutanağı (Ek-13) ve yararlanılabilecek mevzuat listesini (Ek-14) içerir. Doküman çok sayıda ayrıntılı standart başlığı içerdiğinden, madde bazındaki tüm alt kurallar tek tek aktarılmamış, kılavuzun genel yapısı ve kapsadığı konu başlıkları özetlenmiştir.
Belge Metni
Adres : Simon Bolivar Caddesi No: 23 Çankava/ANKARA Ayrıntılı Bilgi İçin; Grup Baş.: S. AKDENİZ e-posta: riskanalizi@sgk.gov.tr T.C. SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı Sayı : 16747942- 13+5 Konu :Sağlık hizmet sunucuları inceleme ve kontrol standartlan GENELGE 2011-42 sayılı sağlık hizmet sunucuları denetim usul ve esasları konulu genelge 12.10.2012 tarihli ve 2012/34 sayılı genelge ile yürürlükten kaldırılmış olup, geçiş sürecinde sağlık hizmet sunucularının denetim, inceleme ve kontrol işlemleri risk analizi ve sürekli denetim yönergesinde belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde yürütülmekteydi. Sağlık hizmet sunucularına yönelik inceleme ve kontrol işlemlerinin standardize edilerek, yürürlükteki mevzuata uyarlı hale getirilmesi ve uygulamada birlikteliğin sağlanması amacıyla “Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartlan” hazırlanmıştır. Bu itibarla sağlık hizmet sunucularının inceleme ve kontrol işlemleri ekte yer alan “Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartlan” çerçevesinde yürütülecektir. Bilgi edinilmesini ve gereğini rica ederim. EK: Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartları ve ekleri (87 sayfa) Dağıtım:Merkez ve Taşra Teşkilatı Gereği: Merkez ve Taşra Teşkilatı
SAĞLIK HİZMET SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI Ankara, 2012
İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ...................................................................................................................................................................... 5 1.1. AMAÇ ..................................................................................................................................................................... 5 1.2. KAPSAM .................................................................................................................................................................. 5 1.3. TANİMLAR .............................................................................................................................................................. 5 2. İNCELEME VE KONTROL İLKELERİ ......................................................................................................... 10 2.1. GENEL İLKELER .....................................................................................................................................................10 2.2. ÇALIŞMA İLKELERİ ..........................................................................................................................................10 2.3. GENEL ÇALIŞMA U SULLERİ ..................................................................................................................................11 3. İNCELEME VE KONTROLLERDE YARARLANILABİLECEK MEVZUAT ......................................... 11 4. İZLEME VE DEĞERLENDİRME SERVİSİ, GÖREVLERİ, SORUMLULUKLARI ................................ 12 4.1. İZLEME VE DEĞERLENDİRME SERVİSİ ....................................................................................................................12 4.1.1. İzleme ve Değerlendirme Birimi .......................................................................................................... 12 4.1.2. İnceleme ve Kontrol Ekibi .................................................................................................................... 12 4.2. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARİ ....................................................12 4.3. İNCELEME VE KONTROL EKİBİNİN GÖREV, YETKİ VE SORUMLULUKLARİ ..............................................................13 4.4. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİ İLE İNCELEME VE KONTROL EKIBMN EĞİTİMİ ............................................14 4.5. İZLEME VE DEĞERLENDİRME BİRİMİ İLE İNCELEME VE KONTROL EKIBMN SİSTEME KAYDEDİLMESİ ................ 14 5. İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA USULLERİ ...................................................................... 15 5.1. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA İŞLEMLERİ .......15 5.1.1. İhbar ve Şikâyete Bağlı İnceleme ve Kontrol ....................................................................................... 15 5.1.2. Planlı İnceleme ve Kontrol .................................................................................................................. 15 5.1.3. Gerekçeli İnceleme ve Kontrol ............................................................................................................. 15 5.2. İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ BASAMAK RESMİ SAĞLIK KURUMLARİ HAKKİNDA İNCELEME VE ARAŞTIRMA .......................15 5.3. SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ İNCELEME VE KONTROLE TABİ TUTULMA GEREKÇELERİ .16 6. SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ............................... 16 6.1. YÖNTEM ................................................................................................................................................................16 6.2. ÖN HAZİRLİK VE İNCELEME VE KONTROL STRATEJİSİNİN BELİRLENMESİ .............................................................16 6.3. GENEL, TIBBİ VE İDARİ BİRİMLER HAKKİNDA BİLGİLERİN TEMİNİ ......................................................................18 6.4. SAĞLIK KURUMLARİ İÇİN İHBAR VE ŞİKÂYETE BAĞLI VE GEREKÇELİ İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARİ ................................................................................................................................................................... 19 6.5. SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI PLANLI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI ........................20 6.5.1. Adres Değişikliği .................................................................................................................................. 20 6.5.2. SHS Ortaklarında Değişiklik ............................................................................................................... 20 6.5.3. Hekimlerin Çalışma Durumlarının Bildirimi ....................................................................................... 20 6.5.4. Acil Servisteki Hekim Sayıları .............................................................................................................. 20 6.5.5. İlk Muayene Sonrası Verilen Randevu Tarihleri .................................................................................. 21 6.5.6. Fazla Oranda İlave Ücret Alınması ..................................................................................................... 21 6.5.7. Katılım Payı Alınmaması ..................................................................................................................... 21 6.5.8. İlave Ücret Alınmayacak Kişiler/Sağlık Hizmetleri ............................................................................. 21 6.5.9. İlave Ücret Belgesi ............................................................................................................................... 21 6.5.10. Kayıtlı Olmayan Hekim Üzerinden Yapılan Bildirimler ...................................................................... 22 6.5.11. Personelin Ayrılışlarının Kuruma Bildirilmesi .................................................................................... 22 6.5.12. Kurum Personelinin SHS’de Çalışması/Ortaklığı ................................................................................ 22 6.5.13. SHS Hekiminin Resmi SHS’de Başhekim/Başhekim Yardımcısı Olarak Çalışması ............................. 22 6.5.14. Yeni Eklenen Branşta Çalışacak Hekimin Bildirilmesi ........................................................................ 22
6.5.15. İptal Edilen Branşın Kuruma Bildirimi ................................................................................................ 22 6.5.16. Hizmet Alım Sözleşmelerinin Kuruma Bildirimi ................................................................................... 23 6.5.17. Feshedilmiş Sağlık Hizmet Sunucusundan Hizmet Alımı...................................................................... 23 6.5.18. Reklam, Tanıtım ve Yönlendirme .......................................................................................................... 23 6.5.19. Kampanya, Tarama ve Check-up İşlemlerinin Kuruma Bildirilmesi ................................................... 23 6.5.20. Muayene Kotasının Aşılması ................................................................................................................ 23 6.5.21. FTR Seans Sayılarında Kota Aşımı ...................................................................................................... 23 6.5.22. Hemodiyaliz Cihazları ve Diğer Cihazlara İlişkin Bildirimler ............................................................. 24 6.5.23. Diyaliz Paketi Kapsamındaki Tetkik ve Tahlillerin Ayrıca Faturalandırılması ................................... 24 6.5.24. Diyaliz Seanslarının Süresi .................................................................................................................. 24 6.5.25. Kardiyolojik Girişim Sayısı .................................................................................................................. 24 6.5.26. Yasaklı ya da Miadı Geçmiş İlaç/Malzeme Kullanımı .......................................................................... 24 6.5.2 7. Sunulmayan Sağlık Hizmetinin Faturalandırılması ............................................................................. 25 6.5.28. Sağlık Yardımından Yararlanmayan Kişilerin İşlemlerinin Faturalandırılması .................................. 25 6.5.29. Gerçeğe Aykırı Belge Düzenleme ......................................................................................................... 25 6.5.30. Temini Zorunlu İlaç/Malzeme/Kan Komponentinin Hastalara Temin Ettirilmesi ............................... 25 6.5.31. SUT’ta Yer Almayan ve/veya Verileceği Taahhüt Edilmeyen Sağlık Hizmetinin Faturalandırılması. 26 6.5.32. Tek Kullanımlık Malzemelerin Birden Fazla Kullanımı ....................................................................... 26 6.5.33. Acil Halin Bitimi Sonrası Sunulan Sağlık Hizmetleri ........................................................................... 26 6.6. ECZANELER İÇİN İHBAR VE ŞİKÂYETE BAĞLI VE GEREKÇELİ İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARİ ................ 26 6.6.1. Sahte Reçeteler ..................................................................................................................................... 27 6.6.2. Sahte Sağlık Kurulu Raporları ............................................................................................................. 27 6.7. ECZANELER İÇİN PLANLİ İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARİ .........................................................................28 6.7.1. Eczacı ve Diğer Eczane Çalışanlarının Durumu .................................................................................. 28 6.7.2. Hasta Seçimi Yapılması ........................................................................................................................ 28 6.7.3. Reçetedeki İlacın, Bedeli Karşılığında Satılması ................................................................................. 28 6.7.4. Reçetedeki İlaçların Hastaya Teslim Edilmemesi/Eksik Teslim Edilmesi ............................................ 28 6.7.5. Eczanede Nüfus Cüzdanı veya TC Kimlik Numaraları Bulunması ....................................................... 29 6.7.6. Fesihli Eczanenin Reçetesinin Sözleşmeli Eczanede Bulunması .......................................................... 29 6.7.7. İlaç Katkı Payı veya Eşdeğer İlaç Fiyat Farkının Alınmaması ............................................................ 29 6.7.8. Yönlendirme.......................................................................................................................................... 29 6.7.9. İlaçların İTS kontrolleri ....................................................................................................................... 30 6.7.10. Reçete Arkasına Alınan İmzalar ........................................................................................................... 30 6.7.11. Reçete ve Eki Belgelerde Tahrifat ........................................................................................................ 30 6.7.12. Muvazaa ............................................................................................................................................... 30 6.7.13. Majistral İlaç Reçeteleri ....................................................................................................................... 31 6.8. OPTİSYENLİK MÜESSESELERİ İÇİN İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARİ ..........................................................31 7. TUTANAK VE RAPORLARIN DÜZENLEME USULLERİ ........................................................................ 31 7.1. TUTANAK DÜZENLENMESİNDE GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULACAK HUSUSLAR .......................................................31 7.2. İFADE TUTANAKLARİNİN DÜZENLENMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR ........................................................32 7.3. RAPORLARIN DÜZENLENMESİNDE DİKKAT EDİLECEK HUSUSLAR....................................................32 7.4. EK BELGELER .........................................................................................................................................................34 7.5. İNCELEME VE KONTROL TUTANAKLARİNİN DÜZENLENME U SULLERİ ....................................................................34 7.5.1. Sağlık Kurumlarına İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü .......................... 34 7.5.2. Eczanelere İlişkin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü ........................................ 35 7.5.3. Optisyenlik Müesseseleri İçin İnceleme ve Kontrol Tutanaklarının Düzenlenme Usulü ...................... 35 7.6. İFADE TUTANAKLARİNİN DÜZENLENME USULÜ ......................................................................................................35 7.7. FATURA İNCELEME BİRİMLERİNCE DÜZENLENECEK TUTANAKLARİN DÜZENLENME USULÜ ..................................35 7.8. DURUM TESPİT RAPORLARİNİN DÜZENLENME USULÜ ............................................................................................36 7.9. İNCELEME VE ARAŞTIRMA TUTANAĞI DÜZENLENME USULÜ..................................................................................36 8. ....................................................................................................................................................................
DÜZENLENEN RAPORLAR İLE İLGİLİ YAPILACAK İŞLEMLER ...............................................................37 9. .................................................................................................................................................................... SAĞLIK HİZMETİ SUNUCULARININ YÜKÜMLÜLÜKLERİ ..........................................................................39 10. EKLER ............................................................................................................................................................40
1. GİRİŞ 1.1. Amaç 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 73. maddesine göre, Kurumumuzla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları tarafından genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere sunulan sağlık hizmetlerinin Kurum tarafından yayımlanan mevzuat ile sözleşme ve protokol hükümlerine uygun olarak verilip verilmediğinin aynı Kanunun 78. maddesine göre sağlık sosyal güvenlik merkezlerinin bulunduğu illerdeki sosyal güvenlik il müdürlüklerinde görevli personel tarafından inceleme, araştırma ve kontrollerinin yapılması, inceleme, araştırma ve kontrol yapan personelin görev, yetki ve sorumlulukları, çalışma ilke ve standartları, düzenlenen tutanak ve raporlar hakkında yapılması gereken işlemler ile başlıca inceleme ve kontrol konularına ilişkin genel esaslar belirtilmiştir. 1.2. Kapsam Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşme/protokol yapan sağlık hizmet sunucularında ve genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti aldığı sözleşmesiz hastanelerde yapılacak sağlık hizmet alımı incelemelerini kapsar. 1.3. Tanımlar Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumudur. inceleme: Literatürde “Ele alınan bir konu ya da olayın özelliklerini ve ayrıntılarını inceden inceye anlamaya çalışma, ilgili yasa ve kuralları ortaya çıkarma ve birtakım sonuçlar elde etmek için yapılan yöntemli çalışma” olarak tanımlanan inceleme kelimesi “sosyal güvenlik mevzuatının verdiği yetkiye dayanılarak Kurumla sözleşme yapmış gerçek ve tüzel kişiler hakkında yapılan tetkik işlemleri” anlamında kullanılmıştır. Kontrol: Kurumla sözleşme yapmış gerçek ve tüzel kişiler, Genel Sağlık Sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler ve ilgililerin iş ve işlemlerin ilgili mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygun olup olmadığının araştırılması, gözden geçirilmesidir. inceleme ve Kontrol: İnceleme ve kontrol faaliyetlerinin birlikte yürütülmesidir. Araştırma: Bir sonuca ulaşmak, bir gerçeği ortaya çıkarmak için yapılan iş ve işlemlerdir. Yerinde İnceleme ve Kontrol: Sağlık hizmet sunucusunun hizmeti sunduğu yerde inceleme, araştırma ve kontrol faaliyetlerini yürütülmesidir.
Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.