1379 SAYILI VE 28/12/2012 TARİHLİ VE 2012/41 GENELGE-SAĞLIK HİZMET SUNUCULARI İNCELEME VE KONTROL STANDARTLARI

Özet

Bu, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığınca hazırlanan ve 2011/42 sayılı eski "Sağlık Hizmet Sunucuları Denetim Usul ve Esasları" Genelgesinin yerine (2012/34 sayılı Genelge ile kaldırılmasının ardından, geçiş sürecinde Risk Analizi ve Sürekli Denetim Yönergesine göre yürütülen uygulamayı sonlandırarak) yürürlüğe konan "Sağlık Hizmet Sunucuları İnceleme ve Kontrol Standartları" adlı 87 sayfalık kılavuzu ileten 2012/41 sayılı Genelgedir; 5510 sayılı Kanunun 73. ve 78. maddelerine dayanır ve sağlık sosyal güvenlik merkezlerindeki personelin, Kurumla sözleşmeli/protokollü sağlık hizmeti sunucuları (sağlık kurumları, eczaneler, optisyenlik müesseseleri) ile sözleşmesiz hastanelerden alınan sağlık hizmetlerine ilişkin inceleme, araştırma ve kontrol faaliyetlerini standardize eder. Giriş bölümü amaç/kapsam/tanımları (inceleme, kontrol, araştırma, yerinde inceleme, sağlık hizmeti sunucusu, birinci-ikinci-üçüncü basamak sağlık kurumları, mesul müdür, SUT, sözleşme/protokol, hasta dosyası, epikriz, işlem grubu, Medula, A/B/C grubu reçete vb.) tanımlar. 2. bölüm inceleme/kontrol ekiplerinin uyacağı genel ilkeleri (dürüstlük, tarafsızlık, mesleki yeterlik, sır saklama, bağımsızlık) ve çalışma usullerini (ön hazırlık, ilgililerin izahatının dinlenmesi, tarafsız-kısa-net rapor dili) düzenler. 4. bölüm, sağlık sosyal güvenlik merkezleri bünyesinde kurulacak İzleme ve Değerlendirme Birimi (en az 3 kişi) ile İnceleme ve Kontrol Ekibinin (en az 2 kişi) görev, yetki ve sorumluluklarını (inceleme kapsamına alınacakları belirleme, görev emri hazırlama, tutanak/rapor değerlendirme, ihbar-şikayet takibi, iki yılda bir planlı inceleme, aylık istatistik) ayrıntılı sayar. 5. bölüm, inceleme türlerini (ihbar/şikayete bağlı -2 ay içinde tamamlanır-, planlı -iki yılda bir-, gerekçeli) ve ikinci/üçüncü basamak resmi sağlık kurumları için ayrı "inceleme ve araştırma" usulünü, inceleme gerekçelerini (müfettiş talebi, risk analizi raporları, ihbar/şikayet, il müdürlüğü tespiti) düzenler. 6. bölüm (belgenin en kapsamlı kısmı), inceleme yöntemini, ön hazırlık/strateji belirleme sürecini, genel-tıbbi-idari bilgi teminini detaylandırdıktan sonra, sağlık kurumları için ihbar/şikayete bağlı ve gerekçeli inceleme standartlarını ve planlı inceleme standartlarını 33 ayrı başlık altında (adres/ortak değişikliği, hekim çalışma bildirimleri, acil servis hekim sayıları, randevu süreleri, fazla ilave ücret, katılım payı alınmaması, kayıtlı olmayan hekim üzerinden bildirim, hizmet alım sözleşmeleri, reklam/tanıtım, muayene/FTR/kardiyolojik girişim kota aşımları, hemodiyaliz, yasaklı/miadı geçmiş ilaç-malzeme kullanımı, sunulmayan hizmetin faturalandırılması, gerçeğe aykırı belge düzenleme, temini zorunlu malzemenin hastaya aldırılması, SUT dışı hizmet faturalandırma, tek kullanımlık malzeme tekrar kullanımı vb.) tek tek tanımlar; eczaneler için 13 başlık altında (sahte reçete/rapor, hasta seçimi, reçete ilacının satılmaması/eksik teslimi, katkı payı/eşdeğer fark alınmaması, yönlendirme, İTS kontrolleri, reçete tahrifatı, muvazaa, majistral reçeteler) ve optisyenlik müesseseleri için ayrı standartlar tanımlar. 7. bölüm, tutanak (sağlık kurumu/eczane/optisyenlik için ayrı usul), ifade tutanağı, fatura inceleme tutanağı ve durum tespit raporlarının düzenleme usul ve içerik kurallarını belirler. 8. bölüm, düzenlenen raporların izleme-değerlendirme birimince 10 iş günü içinde değerlendirilmesini, ekip-birim arasında görüş ayrılığında il müdürüne sunulup onun kararının uygulanmasını, uygun görülen raporların sözleşme servisine havalesini düzenler. 9. bölüm sağlık hizmet sunucularının inceleme ekibine belge/ortam/kolaylık sağlama yükümlülüğünü düzenler. 10. bölüm (Ekler), sağlık kurumu/eczane/optisyenlik için ayrı ihbar-şikayete bağlı, gerekçeli ve planlı inceleme-kontrol tutanağı formları (Ek-1 ila Ek-9), ifade tutanağı (Ek-10), fatura inceleyici tespit tutanağı (Ek-11), durum tespit raporu formatı (Ek-12), inceleme-araştırma tutanağı (Ek-13) ve yararlanılabilecek mevzuat listesini (Ek-14) içerir.