ÇALIŞMA GÜCÜ VE MESLEKTE KAZANMA GÜCÜ KAYBI TESPİT İŞLEMLERİ HAKKINDA GENELGE (2011/49)

i T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sayı : B.13.2.SGK.0.11.07.00/ 377 10/06/2011 Konu : Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri GENELGE İÇİNDEKİLER 1- 5510 SAYILI KANUNUN 25 İNCİ MADDESİNE GÖRE MALULİYET TESPİT İŞLEMLERİ ....................................................................................................................................... 2 1.1. Yetkilendirilmiş Sağlık Hizmet Sunucuları ve Sevk İşlemleri ................................................. 2 1.2. Dosyada Bulunması Gereken Belgeler ..................................................................................... 2 1.3. Dosyaların Gönderildiği Üst Yazıda Bulunması Gerekenler .................................................... 3 1.4. Sigortalılar ile Bunların Bakmakla Yükümlü Olduğu/ Hak Sahibi Çocukları .......................... 3 1.5. Hizmet Borçlanmalarında Maluliyete Esas İlk İşe Giriş Tarihinin Tespiti ............................... 3 2- 5510 SAYILI KANUNUN 28 İNCİ MADDESİNE GÖRE ÇALIŞMA GÜCÜ KAYBI TESPİT İŞLEMLERİ ........................................................................................................................ 4 3- 5510 SAYILI KANUNUN 19 UNCU MADDESİNE GÖRE MESLEKTE KAZANMA GÜCÜ KAYBI TESPİT İŞLEMLERİ ............................................................................................. 5 3.1. İş Kazası .................................................................................................................................... 5 3.2. Meslek Hastalığı ........................................................................................................................ 6 3.3. Sürekli İş Göremezlik Derecesine Yapılan İtirazlarla İlgili Mahkeme Kararları Hakkında Yapılacak İşlemler ........................................................................................................... 8 4- DİGER HUSUSLAR ...................................................................................................................... 8 5- YÜRÜRLÜKTEN KALDIRILAN GENELGE VE GENEL YAZILAR ............................... 10 EKLER DİZİNİ ................................................................................................................................ 11 Ek-1: Kurum Sağlık Kurulları ve Bağlı Bulunan İller ................................................................. 12 Ek-2: Maluliyet Dosyasına Ait Kontrol Listesi ............................................................................ 13 Ek-3: İş Kazası Dosyasına Ait Kontrol Listesi ............................................................................ 14 Ek-4: Meslek Hastalığına İlişkin Rapor Düzenleyen Sağlık Hizmet Sunucularınca Sağlık Kurulu Raporlarında Özellikle Belirtilmesi Gereken Tıbbi Bilgiler .................................................. 15 Ek-5: Meslek Hastalıkları Dosyasına Ait Kontrol Listesi ............................................................ 16 Ek-6: Sağlık Kurulu Raporu Düzenleyen Sağlık Hizmet Sunucularınca Dikkat Edilmesi Gereken Usul ve Esaslar .................................................................................................................... 17

ii Ek-7: Rapor Düzenleyen Sağlık Hizmet Sunucularınca Hastalık Ve Arazlarla İlgili Olarak Sağlık Kurulu Raporlarında Özellikle Belirtilmesi Gereken Tıbbi Bilgiler ........................... 19 Ek-8: Yürürlülükten Kaldırılan Genelgeler ve Genel Yazı Listesi ............................................. 21

T.C SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Sayı : B.13.2.SGK.0.11.07.00/ 377 10/06/2011 Konu : Çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kaybı tespit işlemleri GENELGE Başkanlık Makamının 29/12/2010 tarihli ve 747 sayılı OLUR’ları ile Kurumumuz tarafından çıkarılan ve halen uygulanan genelgelerin, yürürlükte bulunan güncel mevzuata göre yeniden gözden geçirilmesi, güncelleştirilmesi ve konu bazında tekleştirilmesi talimatları çerçevesinde Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığının görev alanına giren iş ve işlemlerin merkez ve taşra teşkilatında yürütülmesine ilişkin usul ve esaslar ile süreçler yeniden belirlenmiştir. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile Kurum sağlık kurullarına, Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenecek raporlardaki teşhis ve bu teşhise dayanak teşkil eden belgeler incelenmek suretiyle, sigortalı sayılanlar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü ve meslekte kazanma gücü kayıp oranlarını belirleme görevi verilmiştir. 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ve hak sahiplerinin mağduriyetlerine sebebiyet vermeden, dosya değerlendirme süreçlerini kısaltabilmek, maluliyet taleplerini bölgelerinde ivedilikle sonuçlandırabilmek, yetersiz ya da eksik bilgi ile düzenlenmiş raporların hazırlandığı hastaneler ile iletişim sağlayabilmek amacı ile Yönetim Kurulumuzun 22/01/2009 tarihli ve 2009/03 sayılı kararı ile dokuz ilde Bölge Sağlık Kurullarının oluşturulması kararı alınmıştır. Yine, Yönetim Kurulumuzun 25/03/2011 tarihli ve 2011/73 sayılı kararı ile ‘‘5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ile hak sahibi/bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının çalışma gücü kaybı (maluliyet) değerlendirmelerinin yerine getirilebilmesi için İstanbul, İzmir, Antalya, Adana, Kocaeli, Bursa, Konya, Kayseri, Samsun illerimiz ile birlikte Ankara, Eskişehir, Trabzon ve Gaziantep illerinde de Kurum sağlık kurulları oluşturulmasına’’ karar verilmiştir (Ek- 1). Ayrıca, Yönetim Kurulumuzun 25/03/2011 tarihli ve 2011/74 sayılı kararı ile Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü (GSSGM) Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığı bünyesinde yer alan Kurum sağlık kurullarınca yerine getirilen 4/1(c) sigortalıları, bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının maluliyet tespitleri, aynı kapsamdaki sigortalıların vazife malullüğü ve harp malullüğü tespitleri ile 5510 sayılı Kanunun ilgili maddeleri doğrultusunda 4/1(a), 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların meslekte kazanma gücü kaybı (iş kazası, meslek hastalığı) ve yaşlılık sigortasına ilişkin tespitlerin Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne devredilmesine karar verilerek, adı geçen Daire Başkanlığının görev ve sorumlulukları yeniden belirlenmiştir. Buna göre; - Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılarımız ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü kaybına ilişkin (maluliyet) dosyaları Ek- 1 listede yer alan bağlı bulundukları Kurum sağlık kurullarına gönderilecektir.

- Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, 5510 sayılı Kanunun 4/1(c) sigortalıları ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının maluliyet tespitleri ve aynı kapsamdaki sigortalıların vazife malullüğü ve harp malullüğü dosyaları, Aynı Kanunun ilgili maddeleri doğrultusunda 4/1(a) ve 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların meslekte kazanma gücü kaybı (iş kazası, meslek hastalığı) ve yaşlılık sigortasına ilişkin dosyalar ile, Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü ve Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü bünyesinde yer alan daire başkanlıklarınca, GSSGM Maluliyet ve Sağlık Kurulları Daire Başkanlığına gönderilen tüm dosyalar, bundan böyle Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğü Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezine gönderilecektir. Kurumumuzca yapılacak işlemlerin en kısa sürede sonuçlandırılabilmesi için, 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a), (b) ve (c) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocuklarının çalışma gücü kaybı oranları ile sigortalıların sürekli iş göremezlik oranlarının tespitine ve kontrol muayenelerine ilişkin düzenlenecek sağlık kurulu raporları ve dayanağı tıbbi belgeleri de içeren tüm dosyanın geciktirilmeksizin ilgili Kurum sağlık kuruluna intikalinin sağlanması gerekmektedir. Buna göre, uygulamalarda karşılaşılan sorunlar ve tereddüt edilen hususlara ilişkin açıklamalar aşağıda belirtilmiştir. 1- 5510 SAYILI KANUNUN 25 İNCİ MADDESİNE GÖRE MALULİYET TESPİT İŞLEMLERİ 1.1. Yetkilendirilmiş Sağlık Hizmet Sunucuları ve Sevk İşlemleri Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalıların malul oldukları iddiası ile müracaatları üzerine, sosyal sigortalar yönünden istenilen şartlara haiz olanlar, öncelikle illerinde bulunan Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastanelerine, bulunmaması halinde Devlet Üniversitesi Hastanelerine, Üniversite Hastanesi de bulunmuyor ise Türk Silahlı Kuvvetlerine bağlı Asker Hastanelerine, bunun da bulunmaması halinde il/ilçelerinde bulunan tam teşekküllü Sağlık Bakanlığı Devlet Hastanelerine sevk edilecektir. Ancak, sigortalılarımız herhangi bir Devlet Hastanesi veya Devlet Üniversite Hastanesinde; a) Yoğun bakımda ise, b) Yatmakta olduğu hastaneden başka bir hastaneye nakli hayati risk taşıyor ise, Sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince yoğun bakımda veya yatmakta olduğu hastanelere sevk edilecek ve Kurum sağlık kurullarınca raporları değerlendirmeye alınacaktır. 1.2. Dosyada Bulunması Gereken Belgeler Karar sürecinin kısaltılması, gereksiz yazışmaların önlenmesi ve sigortalıların mağduriyetlerine meydan verilmemesi amacıyla, Kurum sağlık kurullarına gönderilen dosyalarda bulunması gereken belgeler aşağıda belirtilmiştir. a) Maluliyet talebini içeren dilekçe, b) Maluliyet değerlendirmesinde esas alınacak ilk işe giriş tarihini gösterir belge, c) İlk işe giriş sağlık raporu (bulunmadığı durumlarda ise bu raporun olmadığına dair sigortalı beyanı bulunacak veya dosyanın gönderilişine ait üst yazıya not düşülecektir), d) Erkek sigortalıların sevk ve terhis tarihlerini gösteren askerlik terhis belgesi, askerlikten muaf tutulmuş ise bununla ilgili ayrıntılı muayene bulgularını içeren askerlik sakat raporu,

e) Sigortalının maluliyetine sebep olduğu ileri sürülen hastalığı ile ilgili daha önce başvurulan sağlık kuruluşlarından temin edilen/edilecek rapor, tıbbi belge ve epikrizler, f) Sigortalı hakkında daha önce verilmiş bir maluliyet kararı mevcut ise buna dair karar ile dayanağı rapor ve belgeler, g) Sevk sonucu usulüne uygun olarak düzenlenmiş sağlık kurulu raporu ve dayanağı tıbbi belgeler. Yukarıda sayılan belgeleri içeren dosya, Ek- 2’de yer alan “Maluliyet Dosyasına Ait Kontrol Listesi”ne göre, yetkili personel tarafından kontrol edildikten sonra imzalanacak, dizi pusulası ile birlikte ilgili Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir. 1.3. Dosyaların Gönderildiği Üst Yazıda Bulunması Gerekenler a) Talep edilen tespite esas kanun maddesi (Örneğin 5510 S.K/M25 veya 5510 S.K./M28/F5 vb.), b) Maluliyet değerlendirmesine esas ilk işe giriş tarihi, c) Dosyada bulunan sağlık kurulu raporlarının tarih ve sayıları, d) Kadın sigortalıların soyadı değişikliklerinin nedeni, e) Sigortalının birden fazla sicil numarası olması halinde geçerli sicil numarası tespit edilerek, farklı sicil numaralarına göre düzenlenmiş rapor ve belgelerin bulunması durumunda bu belgelerin sigortalıya ait olduğu, belirtilecektir. 1.4. Sigortalılar ile Bunların Bakmakla Yükümlü Olduğu/ Hak Sahibi Çocukları Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamındaki sigortalılar ile bunların hak sahipleri/bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının malul oldukları iddiası ile müracaatları sonucunda düzenlenen dosyalar bağlı bulundukları sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezleri tarafından Ek- 1’de yer alan ilgili Kurum sağlık kuruluna gönderilecektir. Aynı fıkranın (c) bendi kapsamındaki; a) Kamu personeli ile hak sahibi çocuklarının dosyaları Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğünce (Kamu Görevlileri Emeklilik İşlemleri Daire Başkanlığı), b) Emekli aylığı almakta olan kamu personelinin bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının maluliyet tespitine ilişkin dosyaları sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, c) Çalışmakta olan kamu personelinin bakmakla yükümlü oldukları çocuklarının malul olup olmadıklarının tespit edilmesine ilişkin talepleri, görev yaptıkları kurumları vasıtası ile intikal ettirilen sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, d) Erler, köy korucuları ve amatör sporcuların malul olup olmadıklarının tespit edilmesine ilişkin talepleri Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğünce, talep ve talebe esas belgelerle birlikte yazı ekinde, Kurum sağlık kurulunda değerlendirilmek üzere Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) gönderilecektir. Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (c) bendi kapsamındaki sigortalıların bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocukları ile ilgili uygulamanın yukarıda belirtildiği şekilde yapılacağı hususu, sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezleri tarafından illerinde bulunan tüm kamu kurum ve kuruluşlarına duyurulacaktır. 1.5. Hizmet Borçlanmalarında Maluliyete Esas İlk İşe Giriş Tarihinin Tespiti 1.5.1. Kanunun 41 inci maddesine göre yapılan hizmet borçlanmalarında, Kurum sağlık kurullarınca sigortalının Kanunun 25 inci maddesine göre malullük durumu incelenirken, söz konusu borçlanmalar dikkate alınarak tespit edilen sigortalılık başlangıç

tarihi yerine, sigortalı adına ilk defa malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilen tarih esas alınacak ve Kurum sağlık kurullarına sigortalılık başlangıç tarihi olarak bu tarih bildirilecektir. 1.5.2. Yurtdışı sigortalılarının Kanunun 25 inci maddesine göre çalışma gücü kaybı tespitinde esas alınacak ilk işe giriş tarihleri 08/06/2011 tarihli ve 2011/48 sayılı Genelgede belirtilen esaslara göre tespit edilecektir. 1.6. Kanunun geçici l inci maddesi gereğince hak sahibi çocukların maluliyet değerlendirmeleri sigortalının ölüm tarihinde yürürlükte olan mevzuata göre yapılacağından, söz konusu talepler sağlık kurullarına gönderilirken sigortalının ölüm tarihini gösterir resmi belge eklenecektir. 1.7. Böbrek hastalığı nedeniyle haklarında maluliyet kararı verilenler, böbrek nakli olmaları halinde, nakil tarihinden 1 (bir) yıl sonra kontrol muayenesine tabi tutulacaktır. Daha önce “böbrek nakli oluncaya kadar kontrol muayenesi gerekmediği” kararı verilenler hakkında da bu hüküm uygulanacaktır. 1.8. Kurum sağlık kurullarınca çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği kararı verilen sigortalılar ile bunların 18 yaşından büyük bakmakla yükümlü oldukları/hak sahibi çocukları hakkında düzenlenmiş kurul kararına esas olan sağlık kurulu raporları, sürücü belgesi yönünden değerlendirilmek üzere, sosyal güvenlik il müdürlüklerince/sosyal güvenlik merkezlerince, aylık dönemler halinde düzenli olarak il/ilçe emniyet müdürlüklerine bildirilecektir. 2- 5510 SAYILI KANUNUN 28 İNCİ MADDESİNE GÖRE ÇALIŞMA GÜCÜ KAYBI TESPİT İŞLEMLERİ 2.1. Kanunun 25 inci maddesi gereğince yapılan değerlendirme sonucunda, Kurum sağlık kurullarınca haklarında “çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği anlaşılmış ise de; sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı iş yerine maluliyetini gerektirecek düzeydeki bu hastalığı veya arızası ile girdiği tespit edildiğinden söz konusu maddenin ikinci fıkrasına göre malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen 4/1(b) kapsamındaki sigortalılar hakkında bu Kanuna göre yaşlılık sigortasından işlem yapılması halinde, aynı Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre oran tespiti istenilmeyecektir. 2.2. Daha önce haklarında mülga kanun hükümlerine göre “sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı işyerine maluliyetini gerektirecek derecede hastalık veya arızası ile girdiği tespit edilen” 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların yeniden Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre talepte bulunmaları halinde, öncelikle Kanunun 25 inci maddesine göre maluliyet değerlendirmesi yapılacaktır. Buna göre, “çalışma gücünün en az % 60’ını kaybettiği anlaşılan, ancak sigortalı olarak ilk defa çalışmaya başladığı işyerine maluliyetini gerektirecek derecede hastalık veya arızası ile girmesi nedeniyle malullük aylığından yararlanamayacağı” kararı verilen sigortalılar hakkında yaşlılık sigortası kapsamındaki işlemlerde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrasına göre oran tespiti istenilmeyecektir. 2.3. Kanunun 28 inci maddesinin beşinci fıkrasına göre talepte bulunan 4/1(b) kapsamındaki sigortalıların, aynı fıkrada belirtilen sigortalılık şartlarına haiz olmaları şartıyla dosyaları yaşlılık aylığı bağlanmasına esas çalışma gücü kaybı oranı tespiti için Ankara Sosyal Güvenlik İl Müdürlüğüne (Kocatepe Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi) gönderilecektir. 2.4. Kanunun geçici 10 uncu maddesinin birinci fıkrasına göre; 4/1(a) kapsamında olup bu Kanunun yürürlük tarihinden önce sigortalı olanlar hakkında “ilk defa çalışmaya başladığı tarihte 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanununun mülga 53 üncü maddesine göre malul sayılmayı gerektirecek derecede hastalık veya özrü bulunduğuna ve bu nedenle malullük aylığından yararlanamayacağına” karar verilmesi halinde, Kanunun 28 inci maddesinin dördüncü fıkrası uygulanmaz.

Belgenin tamamı için yukarıdaki PDF'i görüntüleyin veya indirin.