BAĞ-KUR SAĞLIK SİGORTASI YARDIMLARI YÖNETMELİĞİ

Özet

Bu Yönetmelik (Devredilen Bağ-Kur Genel Müdürlüğünce yayımlanmış, 25/8/1986 tarihli, 19202 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan önceki aynı adlı yönetmeliği yürürlükten kaldırmıştır, sonradan 22/05/2007-26529 ve 5/4/2008-26838 sayılı Resmi Gazetelerde yayımlanan değişikliklerle güncellenmiştir; 1479 sayılı Kanunun Ek 18. maddesine dayanır), 1479 sayılı Esnaf ve Sanatkarlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu ve 2926 sayılı Tarımda Kendi Adına ve Hesabına Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kanunu kapsamındaki Bağ-Kur sağlık sigortası yardımlarının şekil, şartlar, süre ve başvuru usullerini beş bölümde düzenler. Sağlık yardımlarından faydalananları düzenler (md.5): zorunlu ve sağlık yardımı hakkı olan isteğe bağlı sigortalılar ile eş/bakmakla yükümlü çocuk/ana-babaları; yaşlılık veya malûllük aylığı alanlar ve aynı yakınları; ölüm aylığı alanlar; evlat edinilen/tanınan/nesebi düzeltilen çocuklar ve sigortalının ölümünden sonra doğan çocukları; çocukların yararlanabilmesi için 18 (orta öğrenimde 20, yüksek öğrenimde 25) yaşını doldurmamış ve çalışmıyor/gelir-aylık almıyor olması, 18 yaşından büyük malül çocuklar ile evli olmayan/boşanmış/dul kız çocukların da aynı şarta tabi olması gerektiğini; sağlık yardımı kapsamındaki eş/çocuk/ana-babanın ayrıca Bağ-Kur kapsamına girmesi halinde bunlardan da ayrıca sağlık sigortası primi alınacağını düzenler. Sağlık hizmetinin Sağlık Bakanlığı, mahalli idareler, üniversiteler ve KİT'lere ait sağlık tesisleri ile diğer tesislerden satın alınmak suretiyle yürütüleceğini (md.6); Kurumla sözleşmesiz sağlık kurumunda acil halde (raporla belgelenmek şartıyla) yapılan tedavi giderlerinin Sağlık Uygulama Tebliği esas alınarak ödeneceğini, nakli sakıncasız hastaların anlaşmalı kurumlara nakledileceğini (md.7); Kurumun resmi/özel sağlık kurumlarıyla diğer sosyal güvenlik kurumları, Maliye ve Sağlık Bakanlıklarınca belirlenen paket fiyatlar üzerinden paket protokol yapabileceğini (md.8) düzenler. İlk defa sigortalı olanların en az 8 ay, yeniden sigortalı olanların en az 4 ay sağlık sigortası primi ödemiş ve prim/gecikme zammı borcu bulunmaması gerektiğini, muayene-tedavi hakkının bu süreyi takip eden aybaşından başlayacağını, aylık bağlama işlemleri tamamlanmamış olanların şartları sağlamak kaydıyla aylığa müstehak olunan tarihten itibaren yararlanacağını (md.9); sağlık yardımlarının hastalık ve iş kazası hallerini, ayakta/yatarak muayene-tetkik-tahlil-ameliyat-ilaç ve iyileştirme vasıtalarını kapsadığını (md.10); yardım süresinin hastalıkta iyileşmeye kadar, sigortalılık/aylık hakkının sona ermesinden sonraki 90 gün içinde çıkan hastalıklarda ve iş kazasında tedaviye alınma tarihinden sağlık durumunun gerektirdiği süre boyunca devam edeceğini (md.11) düzenler. İlk sağlık karnesi/kartı için gereken belgeleri (başvuru dilekçesi, çalışma belgesi, vukuatlı nüfus kaydı, öğrenim belgesi, bağımlıların çalışmadığına dair belge, fotoğraf, malül çocuklar için tam teşekküllü hastane sağlık kurulu raporu -elektronik ortamda temin edilebilenler hariç-) (md.12); karnenin/kartın kimlik ve vize takibine elverişli şekilde düzenleneceğini, vize sürelerini Yönetim Kurulunun belirleyeceğini, 2008 değişikliğiyle T.C. Kimlik Numaralı nüfus cüzdanının karne yerine kabul edilebileceğini (md.13); kayıp/kullanılmaz hale gelen karnenin yenisinin verileceğini (md.14); teşhis-tedavilerin tarihli olarak karneye işleneceğini (md.15) düzenler. Yatarak tedavide yatak sınıfının basamağa göre Yönetim Kurulunca belirleneceğini, üst sınıf talebinde fark bedelinin kendilerince ödeneceğini (md.16); yatarak tedavide ilaç bedelinin tamamının Kurumca ödendiğini, ayakta tedavide poliklinik ücreti ve ilaç bedelinin sigortalı/hak sahiplerinden %20, aylık alanlardan %10 katılım payı alınacağını, protez/araç-gereç bedellerinde de aynı oranların (iş kazası/meslek hastalığı hariç) uygulanacağını ancak katılım payının sigortalılarda birinci basamağın 1,5 katını, aylık alanlarda %65'ini geçemeyeceğini (md.17); ilaçların Kurumla anlaşmalı eczanelerden temin edileceğini, katılım payının eczanece tahsil edilip kalanın Kurumdan fatura ile alınacağını, anlaşmalı eczane yoksa bedelin ilgiliye ödeneceğini, hayati önemi ihtisas raporuyla belgelenen yurt dışı ilaçların bedellerinin de aynı esaslara göre (döviz kuru üzerinden) ödeneceğini (md.18); Sağlık Uygulama Tebliğindeki muaf ilaç listesinde yer alan tüberküloz/kanser/kronik böbrek gibi hastalıkların hayati önem taşıyan ilaçlarından katılım payı alınmayacağını (md.19); reçete bedellerinin Kurum-TEB protokolüne göre eczanelere veya ilgililere ödeneceğini (md.20); diş tedavisi giderlerinin (estetik protezler hariç) Sağlık Uygulama Tebliğine göre ödeneceğini, 90 gün içinde resmi kurumda yer/teknik imkan bulunmaması halinde özel sağlık kurumuna sevk edilebileceğini (md.21); sağlık hizmeti giderlerinin Sağlık Uygulama Tebliği esas alınarak (md.22); gözlük cam/çerçeve ile ortez-protez-iyileştirme vasıtası bedellerinin Kurum-Optikçi/Optisyen Dernekleri protokolü ve Tebliğ fiyatlarına göre ödeneceğini (md.23) düzenler. Son bölüm, sağlık yardımı uygulamasının il müdürlüklerince izleneceğini (md.24); hak sona erenlerin (ölenlerde yakınlarının) karneyi 30 gün içinde iade etmek zorunda olduğunu, hak sona erdiği halde kullanılmaya devam edilirse ödenen giderlerin kanuni faiziyle geri alınacağını, karnenin başkasına kullandırılması/başkası adına kullanılması halinde giderlerin kanuni faizle iki katı olarak müştereken-müteselsilen tahsil edileceğini ve TCK hükümlerinin uygulanacağını, tebligattan itibaren 15 gün içinde itirazsız ödeyenlerin borcunun 1/3 oranında terkin edileceğini (md.25) düzenler; eski yönetmeliği yürürlükten kaldırır (md.26), yürürlük (md.27, yayım tarihinde) ve yürütmeyi (md.28, SGK Başkanı) düzenler.