GENEL SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI YÖNETMELİĞİ (SON HALİ)

Özet

18/4/2014 tarihli, 28976 sayılı Resmi Gazetede yayımlanan bu Yönetmelik ("son hali" -20/8/2014-29094 sayılı değişikliği ve Danıştay 15. Dairesinin bazı hükümleri iptal eden kararlarını (E.2014/4689, K.2018/7934, İDDK onaması E.2019/1729 K.2020/2402) işlenmiş güncel haliyle-), 5510 sayılı Kanunun 107. maddesine dayanarak genel sağlık sigortası (GSS) uygulamalarının usul ve esaslarını dokuz bölümde düzenler. Tanımlar (md.4) aile hekimi, bakmakla yükümlü olduğu kişi (eş, 18/20/25 yaşını doldurmamış evli olmayan çocuklar, malul çocuklar, gelir testiyle tespit edilen muhtaç ana-baba), katılım payı, sağlık hizmeti sunucusu, ortez/protez, sağlık kurulu/uzman hekim raporu gibi kavramları tanımlar; GSS'nin zorunlu olduğunu, haklardan vazgeçme sözleşmelerinin geçersiz olduğunu, primlere göre hizmette farklılaştırma yapılamayacağını belirtir (md.5). Kurumun sağlık kartı düzenleyebileceğini (md.6) düzenler. Finansmanı sağlanan hizmetlerin amaç ve kapsamını (md.7-9, md.9'un Danıştay kararıyla iptal edildiğini), ilaç temin esaslarını (yatarak tedavide hastane, ayakta sözleşmeli eczaneler, acilde sözleşmesiz eczane bedelinin Tebliğe göre ödeneceğini, yurt dışından ilaç teminini) (md.10), tıbbi malzeme temin esaslarını (TİTUBB kaydı şartı, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu malullerine sınırsız ortez/protez) (md.11), diğer sağlık hizmetlerinin (sözleşme, götürü bedel usulü) temin esaslarını (md.12) düzenler.

Yardımcı üreme yöntemi (tüp bebek/IVF) tedavisinin şartlarını (kadın 23-39 yaş, son 3 yılda OI/IUI'den sonuç alınamamış olması, 5 yıl GSS'li olup 900 gün prim, sınırlı deneme sayısı) (md.13); finansmanı sağlanmayan hizmetleri (estetik işlemler, ruhsatsız/tıbbi kabul edilmeyen hizmetler, yabancıların önceden var olan kronik hastalıkları) (md.14); komisyonların kurulabileceğini (md.15); yol gideri/gündelik/refakatçi giderlerinin Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunca belirleneceğini, sevk şartlarını (5 iş günü içinde müracaat, 2./3. basamağa sevk), 18 yaş altı çocuklarda refakatçi şartı aranmayacağını, cenaze nakli ve kontrol muayenesi giderlerini (md.16) düzenler. Katılım paylarını ayrıntılı düzenler (md.17-24): ayakta muayenede 2 TL (yıllık yeniden değerleme ile artan, basamağa göre 10 katına kadar artırılabilen); vücut dışı protez/ortezde gelir/aylık alanlar için %10, diğerleri için %20 (asgari ücretin %75'ini geçemeyen); ayakta ilaçta %10/%20 (reçete başına 3 kalem/kutuya kadar 3 TL, fazlası için kalem başına 1 TL); yatarak tedavide hizmet bedelinin %1'ine kadar (yıllık asgari ücreti, tedavi başına asgari ücretin 1/4'ünü geçmeyen); tüp bebekte ilaç %10/%20, işlem ücretinde ilk denemede %30; katılım paylarının aylık/ücretten mahsup veya eczane aracılığıyla tahsil edileceğini; düşük gelirlilerin (asgari ücretin 1/3'ünden az kişi başı gelir), vatansız/sığınmacıların, 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanların ödediği katılım paylarının SYD Vakıflarınca iade edileceğini; iş kazası/meslek hastalığı, askeri tatbikat, afet/savaş, aile hekimi muayenesi, koruyucu sağlık hizmeti, kronik hastalıklar, hayati protez/ortez, organ nakli, şeref aylığı/vatani hizmet/harp malulü/3713 sayılı Kanun/vazife malulü/harp okulu-polis akademisi öğrencileri gibi durumlarda katılım payı alınmayacağını düzenler.

Sevk zincirinde sağlık hizmeti sunucularının Sağlık Bakanlığınca 1./2./3. basamak olarak sınıflandırılacağını, aile hekiminin 1. basamak olduğunu, sevk zincirine uyulmamasının bedellerin ödenmemesine yol açacağını (md.25); kimlik tespitinde biyometrik yöntem veya kimlik belgesi ibrazı, başkasına yararlanma sağlamanın zararın 2 katı faiziyle tahsili ve TCK uygulanmasını (md.26); acil hal tanımını (ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar) (md.27); istisnai sağlık hizmetlerinde en düşük alternatif bedelinin ödeneceğini (md.28); ilave ücretlerde Bakanlar Kurulunca belirlenen tavan dahilinde (kamu dışı sözleşmeli kurumlarda Kanun md.73/2 oranı, kamu kurumlarında sadece otelcilik/istisnai hizmetler ve öğretim üyesi mesai dışı hizmetinde asgari ücretin 2 katını geçmeyen, otelcilik/istisnai hizmette Tebliğ bedelinin 3 katını geçmeyen), şeref aylığı/harp malulü/3713 sayılı Kanun kapsamındakilerden ilave ücret alınamayacağını, acil hallerde ilave ücret talep edilemeyeceğini düzenler (md.29). Yurt dışında tedavi bölümünde (md.30-33), geçici/sürekli görevle gönderilenlerin sağlık hizmetlerinin yurt dışında sağlanacağını (sürekli görevde 6 ay üzeri), giderlerin işverence ödendikten sonra Kurumdan talep edilebileceğini (yurt içi en yüksek tutarı geçemeyeceğini), sosyal güvenlik sözleşmeli ülkelerde sözleşme hükümlerinin uygulanacağını, Türkiye'de tedavisi mümkün olmayan hastalıklarda Sağlık Bakanlığı onayıyla yurt dışına sevk edilebileceğini (azami 6 ay, uzatılabilir), avans ödemesi ve tercüme/onay usullerini, ölüm halinde cenaze nakli giderlerini düzenler.

Fatura inceleme ve ödemede (md.34-37), Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonunun tutarları belirleyeceğini, sözleşmeli kurum faturalarının örnekleme yöntemiyle inceleneceğini, fatura teslim tarihinden itibaren 60 gün içinde avans ödeneceğini, 3 ay içinde inceleme tamamlanıp avans hesabının kapatılacağını, sözleşmesiz kurumlardan acil hal dışında hizmet bedeli ödenmeyeceğini düzenler. Rücu bölümünde (md.38-41), işverenin iş kazası/meslek hastalığında derhal sağlık hizmeti sağlama yükümlülüğünü (ihmalinde giderlerin işverenden tazmini, kasıt/güvenlik ihlalinde giderlerin tazmini), sağlık raporu olmaksızın çalıştırmada işveren rücusunu, üçüncü kişilerin kusuruyla oluşan giderlerin mahkeme kararıyla tazminini, yersiz ödemelerin geri alınacağını düzenler. Denetim bölümünde (md.42-44), Kurumun defter/belge isteme ve denetim yetkisini, engellemenin asgari ücretin 5 katı idari para cezasını gerektirdiğini, sahte faturalama/kapsam dışı hizmeti kapsam içi gösterme/tavan üstü ilave ücret gibi hallerde sözleşme feshi ve genel hükümlere göre takip yapılacağını, feshedilen kurumun devrinde Kurum zararı tahsil edilmeden yeni sözleşme yapılmayacağını düzenler.

Son bölümde (md.45-53), Sağlık Uygulama Tebliğinin kapsamını, afet/savaş halinde giderlerin genel bütçeden 1 yıl içinde Kuruma transferini, sağlık hizmeti sunucusu seçme serbestisini, sözleşmeli kurumların bilgi bildirim zorunluluğunu (bildirmezse ödeme yapılmayacağını) ve sağlık bilgisi gizliliğini, Kurum alacaklarının devredilemeyeceğini (sözleşmesiz kurumlardan alınan hizmet nedeniyle kişinin alacağının devredilebileceğini), GSS prim ve diğer alacaklarının 10 yıl, tazminat/rücu davalarının 10 yıl zamanaşımına tabi olduğunu, kişi alacaklarının öğrenmeden 2 yıl/olaydan 5 yıl içinde talep edilmezse düşeceğini, yaş tashihinin tescil sonrası dikkate alınmayacağını düzenler. Geçici Madde 1 ile Kanunun yürürlüğünden önce başlayıp sonra devam eden tedavi giderlerinin karşılanacağını, sağlık hizmeti sunucularının basamaklandırılmasının 1 yıl içinde tamamlanacağını, aile hekimi sevkiyle alınan hizmetlerde katılım payının 3 yıl %50 azaltılabileceğini düzenler. Yürürlüğü (md.54, md.32-33 hariç yayım tarihinde, md.32-33 ise 1/1/2014'ten geçerli) ve yürütmeyi (md.55, SGK Başkanı) düzenler.

Hastalar açısından yönetmeliğin en çok bilinmesi gereken yanları sevk zinciri, hangi sağlık hizmetlerinin SGK tarafından karşılandığı, katılım payı ile özel hastanelerin alabileceği ilave ücretin genel çerçevesi ve yol, gündelik ve refakatçi giderlerinin hangi şartlarla ödendiğidir. Tutarlar ve ayrıntılı listeler ise bu yönetmeliğe dayanılarak çıkarılan Sağlık Uygulama Tebliğinde (SUT) yer alır.