SOSYAL GÜVENLİK KURUMU DİŞ FATURA İNCELEME USUL VE ESASLARI

Özet

Bu Usul ve Esaslar (09.10.2013 tarihinde yürürlüğe giren aynı adlı önceki düzenlemeyi yürürlükten kaldırmıştır -md.4-; 5510 sayılı Kanunun 63. maddesi ve SGK Merkez Teşkilatı Çalışma Yönetmeliğinin 79. maddesinin ikinci fıkrasına dayanır), Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri bünyesindeki Sağlık Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüklerinde görevli personelin ağız ve diş sağlığı fatura incelemelerinde birlik sağlanması amacıyla uygulanacak kuralları madde 3'te sırayla düzenler: aynı merkezde diş hekimi muayenesinin ancak 10 günden sonra yeniden faturalandırılabileceğini (Sağlık Uygulama Tebliği eki EK-2Ç-1'deki Tanıya Dayalı Ortodontik Tedavi işlemlerinde kontrol muayeneleri hariç muayenenin faturalandırılamayacağını, maloklüzyon tespiti için gereken sağlık kurulu raporu öncesi belirli kodların -diş hekimi muayenesi, sefalometrik film ve analizi, panoromik film- hasta başına bir kez faturalandırılabileceğini); diş hekimliği hizmetlerinin genel anestezi/sedo-analjezi hariç günübirlik tedavi sayılmayacağını; diş şemasında işaretlenmeyen işlem bedellerinin ödenmeyeceğini (odontoma, rezidüel kök ve sümumerer dişler için bu şartın aranmayıp kanıtlayıcı film ve MEDULA'da detaylı operasyon notu gerektiğini); genel anestezi/sedo-analjezi altındaki müdahalelerde sayı/işlem kısıtlaması olmadığını ama epikriz arandığını; tüm ağız periapikal röntgenin 14 adedi geçemeyeceğini; yatan hastalar hariç müdahalenin parçası olan lokal/rejyonal anestezinin ayrıca ödenmeyeceğini; diş çekimiyle aynı gün kanama müdahalesi/alveolit tedavisinin ödeneceğini; alveol düzeltmesinin çekimden 45 gün sonra yapılması gerektiğini; aynı dişte kist operasyonu ile apikal rezeksiyondan sadece birinin ödeneceğini; ağız-diş cerrahisi işlemlerinde (tümör/kist operasyonları) açıklayıcı operasyon bilgisi ve radyolojik tetkik arandığını (patoloji tetkiki yapılan vakalarda sonuç raporu istendiğini); detertraj ile subgingival küretajın aynı seansta faturalandırılamayacağını; gingivektomi/gingivoplasti ile aynı seansta diş çekimi/detertraj/subgingival küretajın ödenmeyeceğini; detertraj ve subgingival küretajla aynı gün yapılan diğer işlemlerin (EK-2/Ç Teşhis ve Tedavi Planlaması kodları hariç) faturalandırılamayacağını; kanal tedavisi yapılan dişlerde başlangıç ve bitiş röntgeninin bulunması gerektiğini (tanı amaçlı ön tetkiklerin ayrıca faturalandırılabileceğini); gömülü diş çekimi ve kök ucu rezeksiyonunda radyolojik teşhis filmi arandığını; röntgen/çıktı/fotokopilerin okunaklı olup hekim onayı, hasta ad-soyadı ve tarih içermesi gerektiğini; sabit/hareketli protezler için müstahaklık belgesi/taahhütname arandığını; protez yenileme süresinin 4 yıl olduğunu (trafik kazası travmaları ile kanser/aşırı kilo kaybı vakalarında 3 diş hekimli sağlık kurulu raporuyla bu sürenin aranmayacağını); protezle birlikte oklüzal aşındırma bedelinin ayrıca ödenmeyeceğini; yeni kron-köprülerde simantasyon bedelinin ayrıca ödenmeyeceğini; kron sökümü/simantasyonunun ayak diş başına ödeneceğini; geçici kronun her ayak üye diş için faturalandırılabileceğini; kemik içi implantlarda SUT 2.4.1(2) kriterlerine uygun zorunluluk raporunun fatura ekinde teslim edileceğini; aynı merkezde yapılan kuafaj işleminin dolgu işlemine dahil sayılacağını; cam iyonomer dolgunun yalnızca süt dişlerinde faturalandırılacağını; yerel flor uygulamasının diş çekimiyle aynı gün faturalandırılamayacağını; yerel flor ve fissür örtülmesi (sealant) işlemlerinin 2-15 yaş arası çocuklarda 6 ayda bir faturalandırılabileceğini (engelliler ve sistemik rahatsızlığı olanlarda yaş sınırı aranmayacağını); protez yapıştırıcısı, temizleme tableti, özel diş macunu gibi malzemelerin Kurumca karşılanmayacağını; aynı sağlık hizmeti sunucusunda SUT'ta belirtilen sürelerden önce tekrar faturalandırma yapılamayacağını; ortodontik tedavi için düzenlenen sağlık raporunun (metin kısmen bozuk olmakla birlikte) belge veya e-rapor olarak yer alması ve Class 1 tedavilerde ICON indeksine göre karar verilmesi gerektiğini; hastane içi sevk belgesi bulunan hastalarda ağız-diş sağlığı hizmetlerinin ilk sevk gerekçesine bakılmaksızın bütün olarak değerlendirilip sağlanması gerektiğini; EK-2/Ç listesindeki işlemlerin faturalandırılmasında bölüm başlıklarının dikkate alınmayacağını düzenler. Yürürlüğü (md.5, Kurum internet/intranet sitesinde yayım tarihinde) ve yürütmeyi (md.6, SGK Başkanı) düzenler.